1、
环境污染治理项目验收申请表
（废气）
单位名称
： （盖章）
项目内容
：
项目类别
：
填表日期
：
贵州省环境保护局印制
表1
单位名称
地 址
法人代表
邮编
联系人
电话
办公室： 手机：
主要产品
2、年产量
主要污染物
主要生产工艺及污染物产出流程图：
表2
污染治理
项目内容
项目总投资（万元）
治理目标
项目开工
日期
设施投入试运行日期
设施专职管理人员（人）
项目实施情况（主要工程内容）：
表3
设施设计处理能力
（立方米/日）
治理前废气排放量
（立方米/小时）
治理后废气排放量
（立方米/小时）
监 测 结 果
主
3、 要
监测指标
治理前浓度
（毫克/升）
治理后浓度
（毫克/升）
处理率
（％）
标准限值
年削减量
（吨/年）
执行标准
监测报告编号
监测单位
6
表4
县级环境保护行政主管部门审查意见：
（公章）
经办人（签字）：
4、 年 月 日
地市级环境保护行政主管部门审查意见：
（公章）
经办人（签字）： 年 月 日
表5
项目验收主持单位
验收日期
项目验收参与单位
验 收 意 见
验收小组负责人（签名）
表6
省级环境保护行政主管部门审批意见：
（公章）
经办人（签字）： 年 月 日
填表说明
1.污染治理单位在项目验收前按要求填写本表有关内容，经县、市级环保部门审查后报省环保局；“项目类别”一栏，若是限期治理项目，则填“╳年省级限期治理项目”。
2.本表一式4份，县、市、省级环保部门各1份，单位自留1份。
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