不同扳机方案对卵巢正常反应患者妊娠结局的影响.pdf

中国性科学 年 月第 卷第 期 ，分娩方式的影响后，也是影响产后 发生的独立危险因素。因此，临床应加强对经阴道分娩的产妇产后 的关注，还应密切监测产妇孕晚期及产后血糖波动情况，尽早采取干预性措施或降糖药物维持血糖水平稳定，以减少产后 的发生。但本研究仅观察了孕晚期血糖水平，未长期观察整个孕期及产后产妇血糖变化状况，关于产后 初产妇血糖水平变化对产后 的关系仍需要进一步研究。综上所述，与非 初产妇相比，初产妇产后 发生风险更高，除了受分娩方式选择的影响外，也受孕晚期血糖水平影响。参考文献 ，：，（）：，（）：卜翠柳，黄晓勉 胰岛素抵抗水平与妊娠期糖尿病患者性激素水平关系 中国计划生育学杂志，（）：路丽，吴立 型糖尿病女性患者性腺激素异常及性功能障碍的研究 山西医药杂志，（）：谢幸，孔北华，段涛 妇产科学 版 北京：人民卫生出版社，：楼青青，张琴薇，姚慧岚，等 女性性功能量表的汉化及其信效度评价 中国实用护理杂志，（）：中华医学会妇产科学分会产科学组 剖宫产手术专家共识（）中华妇产科杂志，（）：，：，（）：赵园园，雷刘燕，张恩悦 初产妇产后发生性功能障碍的影响因素及其列线图风险模型的构建 中国性科学，（）：，：，（）：，（）：陈梅兰，李慧娴，吴美静 初产妇产后性功能障碍的流行病学和危险因素分析 中国性科学，（）：，（）：，：，（）：杨俭，周燕，何洪浩 型糖尿病患者性功能障碍现状及影响因素研究 华南预防医学，（）：，：，（）：麻庆玲，赵学芹，汪道文，等 糖化血红蛋白在妊娠期对孕妇血糖管理的应用价值 热带医学杂志，（）：，（）：（收稿日期：）【基金项目】湖北省卫生健康委员会联合基金项目（）【通讯作者】刘杰，：妇科与生殖医学不同扳机方案对卵巢正常反应患者妊娠结局的影响杨珂，刘杰 杜一然，汪洞宇，武汉科技大学医学院，武汉 湖北省妇幼保健院生殖科，武汉 【摘要】目的比较不同扳机方案对卵巢反应正常患者治疗结局的影响，为临床拮抗剂方案的选择提供参考。方法回顾性研究 年 月至 年 月在湖北省妇幼保健院生殖科进行体外受精 卵胞浆内单精子注射（）治疗并采用拮抗剂方案的 例卵巢功能正常患者的临床资料。按照扳机日扳机药物使用情况分为两组：组为单扳机组，使用 人绒毛膜促性腺激素（）或中国性科学 年 月第 卷第 期 ，选择 重组人绒毛膜促性腺激素（）扳机；组为双扳机组，联合使用达必佳 与 扳机。比较两组基本特征和治疗结局。结果两组年龄、不孕年限、体重指数（）、基础卵泡刺激素（）及黄体生成素（）、抗苗勒管激素（）、促性腺激素（）用量、天数和扳机日血清雌二醇（）、孕酮（）水平等方面比较均无统计学差异（），两组在获卵数、获卵率、优胚数、卵巢过度刺激综合征（）发生率方面比较均无统计学差异（），组优胚率、胚囊形成率大于组（）。两组临床妊娠率、累计妊娠率、早期流产率、异位妊娠率均无统计学差异（），组新鲜周期活产率及累计活产率均显著高于 组（）。结论拮抗剂方案中对卵巢反应正常患者采用双扳机可显著提高优胚率、胚囊形成率，更有助于改善妊娠结局，增加活产率。【关键词】拮抗剂；双扳机；体外受精；治疗结局【中图分类号】【文献标识码】，；，【】（）（），：，（）（）；，（），（），（）（），（），（）（），（）（），（），（），（），【】；超 促 排 卵（，）能够帮助接受体外受精 胚胎移植的患者获得高效的卵母细胞。拮抗剂方案是促排卵方案与辅助生殖技术不断发展的结果，目前临床有较高应用频率。目前最常用的扳机药物是人绒毛膜促性腺激素（，），但因 与其受体的结合强度比黄体生成素（，）高，且半衰期显著延长，可能会提高患者并发卵巢过度刺激综合征（，）的风险 。为了减少发生 的风险，有人提出应用促性腺 激 素 释 放 激 素 激 动 剂（，）来替代 扳 机 ，但 扳机可能因为黄体功能不足影响新鲜胚胎移植的妊娠率和活产率 ，且单独使用 扳机仅 中国性科学 年 月第 卷第 期 ，可适用于高反应患者，对于正常反应与低反应患者，单独采用 扳机并不可取，由此可知，单选择 扳机适用局限性较大。若选择 和 双扳机联合运用，可以补偿 扳机中的 缺乏和黄体功能的缺陷，从而提高妊娠结局。等 证实使用 联合一定剂量的 的双板机方案在卵巢正常反应人群中可以获得相对满意的受精率、临床妊娠率、累积妊娠率和活产率。但 等 的随机对照试验发现双扳机并没有获得更高的临床妊娠率和着床率。因此，双扳机对卵巢功能正常的患者妊娠结局的影响存在争议。本研究旨在比较两种药物联合使用的双扳机和单扳机对卵巢反应正常女性的效果，为临床拮抗剂方案的选择提供参考。?对象与方法 研究对象回顾性研究 年 月至 年 月在湖北省妇幼保健院生殖科进行体外受精 卵胞浆内单精子注射（）治疗并采用拮抗剂方案的 例卵巢功能正常患者的临床资料。按照扳机日扳机药物使用情况分为两组：组为单扳机组，共 个取卵周期，使用 或选择 重组人绒毛膜促性腺激素（）扳机；组为双扳机组，共 个取卵周期，联合使用达必佳 与 扳机。纳入标准：（）使用拮抗剂方案并行 治疗；（）年龄 岁；（）取卵后有可移植胚胎；（）取卵后获卵数且 ；（）首次 且卵巢功能正常。排除标准：（）合并子宫畸形、子宫腺肌症、输卵管炎症、子宫内膜病变等；（）合并未控制的内科疾病，如甲功异常、胰岛素抵抗、高泌乳素血症等；（）合并肝肾等脏器功能异常或自身免疫功能异常；（）合并恶性肿瘤。研究方法 促排卵方案于月经来潮第 天行促性腺激素（），使用 ，主导卵泡直径达到 或 时加用 拮抗剂（思泽凯）皮下注射，至 注射扳机日。扳机时机：当 超监测优势卵泡直径 数目 个以上或直径 卵泡数占 以上卵泡数 时为扳机时机。胚胎移植方案新鲜周期胚胎移植：卵裂阶段的胚胎在取卵后第天进行移植，囊胚在取卵后第 天移植。冻融周期胚胎移植：选补佳乐 于经期开始后第 天服用，每日 次，持续 ，第 天开始 ，第 天开始 ，于 超下评估内膜厚度已经超过 （含 ）时予黄体酮针注射转化内膜，在黄体转化的第 天进行复苏移植卵裂期胚胎操作，第 天复苏移植囊胚，移植后给予黄体支持治疗。移植后 查血清 ，确定有无妊娠。如果妊娠，则在移植后 左右行妇科 超检查，子宫内见孕囊及卵黄囊则确认为临床妊娠。观察指标（）基线资料：收集患者不孕年龄与时间、体重指数（）、基础卵泡刺激素（）及 、抗苗勒管激素（）。（）临床指标：记录患者 用量与天数、获卵数、优胚数、优胚率、发生率及扳机日血清雌二醇（）、孕酮（）水平。（）妊娠结局：记录患者新鲜周期临床妊娠率、活产率、早期流产率、异位妊娠率及累积妊娠率、累积活产率。统计学处理采用 软件对相关数据进行统计分析。计量资料采用 检验，以均数 标准差（珋 ）表示；计数资料采用 检验，当理论频数 时选择 确切概率法分析，以百分数（频数 总例数）（）表示；表示差异具有统计学意义。?结果 两组基线资料比较组 、占比分别为 、，组 、占比分别为 、。两组 、占比差异无统计学意义（）。两组年龄、不孕年限、基础 及 、比较，差异无统计学意义（），具有可比性。具体结果详见表 。两组临床指标比较两组 用量、天数、扳机日、扳机日 、扳机日 比较，差异无统计学意义（）。具体结果详见表 。两组促排卵助孕情况比较两组在获卵数、获卵率、优胚数、发生率方面比较，差异无统计学意义（）；组优胚率、胚囊形成率占比大于 组，差异具有统计学意义（）。具体结果详见表 。两组妊娠结局比较组鲜胚移植共 个周期，组鲜胚移植共 个周期。累计妊娠率和累积活产率的计算截至 年 月 日，组共 个取卵周期，有 个移植周期，其中有 个移植周期临床妊娠继续；组共 中国性科学 年 月第 卷第 期 ，个取卵周期，有 个移植周期，其中有 个移植周期临床妊娠继续。分析结果显示，两组临床妊娠率、累计妊娠率、早期流产率、异位妊娠率差异无统计学意义（），组新鲜周期活产率及累计活产率均显著高于 组，差异具有统计学意义（）。具体结果详见表 。表 两组基线资料比较（珔 ）组别周期数年龄 岁不孕年限年 （）基础 （）基础 （）（）组 组 注：为体重指数，为黄体生成素，为卵泡刺激素，为抗苗勒管激素。表 两组临床指标比较（珔 ）组别周期数 用量 天数 扳机日 （）扳机日 （）扳机日 （）组 组 注：为黄体生成素，为雌二醇，为孕酮，为促性腺激素。表 两组促排卵助孕情况比较 珔 （）组别周期数获卵数 个获卵率优胚数 个优胚率 发生率胚囊形成率组 （）（）（）（）组 （）（）（）（）注：为卵巢过度刺激综合征。表 两组妊娠结局比较（）组别周期数鲜胚周期临床妊娠率活产率早期流产率异位妊娠率累计妊娠累计妊娠率累计活产率组 （）（）（）（）（）（）组 （）（）（）（）（）（）?讨论在 治疗过程中，卵泡成熟后使用合适的扳机药物可以促使卵母细胞的最后成熟。目前最常用的扳机药物是 ，但由于其半衰期长，对于卵巢高反应患者更易发生医源性 。大量研究证实 ，选择 扳机方案能够通过诱发 激增诱导排卵，其可达到与 类似或更好的诱发卵母细胞成熟与排卵效果，同时还能避免相关并发症的产生，但进一步分析可发现，扳机对黄体形成有一定影响，接受 扳机干预后，机体 水平可能出现不足，以至于对移植后黄体支持有所不足，这就导致了机体内孕激素水平出现下降，胚胎着床效率也出现下降。双扳机运用则不会出现此类问题，通过联合低剂量 和 诱导排卵，黄体功能不足的问题得到了改善，能够在提高妊娠结局的同时减少 发生的危险。目前关于双扳机对卵巢正常反应者的影响研究较 少，现 有 的 研 究 尚 存 在 争 议。多 数 研 究 认为 ，与 单扳机相比，双扳机能获得更高的临床妊娠率和活产率。等 则认为虽然双扳机组中高质量胚胎的数量较高，但其组间胚胎着床率，临床 中国性科学 年 月第 卷第 期 ，妊娠率和活产率并没有差异。本研究通过对拮抗剂方案中卵巢反应正常患者双扳机和单扳机数据分析发现，双扳机患者优胚率、胚囊形成率占比均高于单扳机患者，早期流产率有下降趋势，而且双扳机方案的新鲜周期活产率及累计活产率均显著增高，提示采用双扳机方案有益于改善新鲜周期治疗结局，提高卵巢反应正常患者鲜胚移植周期的活产率，缩短患者抱婴回家治疗时间。原因可能为联合应用 和 双扳机可以达到较好的协同效果，能够通过与诱导基因 蛋白、透明质酸合成酶 表达增加发挥改善卵子成熟度与胚胎质量功效，而 可以补偿 扳机中的 缺乏和黄体功能不足引发的胚胎流产率升高缺陷，从而提高妊娠结局。子宫内膜受到雌、孕激素影响，扳机日的、水平升高在某种程度上能够影响子宫内膜容受性，导致着床失败、妊娠率下降。同时，扳机日高水平雌激素预示着 风险增加，单扳机则可能加剧医源性 的发生。本研究入组的患者均为卵巢反应正常的患者，两组患者扳机日的、水平都在正常范围，雌激素水平适中，且 发生率均处于较低水平，说明正常雌激素水平下 种扳机方案均可选择。这与其他学者所得结论有一定差异，其他研究结果显示，单独使用 扳机可能无法触发足够的 峰值，从而出现对扳机反应不良的情况 。但在本研究中，未出现患者无法达到 峰值而加药的情况，这可能与样本纳入量有关。更多研究认为双扳机方案在获卵率、卵母细胞数、受精率、优胚率和临床妊娠率方面更有优势 。本研究也证实，双扳机患者新鲜周期优胚率和临床妊娠率均高于单扳机患者，而且新鲜周期活产率及累计活产率均显著增高，原因在于 与 在发挥协调作用后可实现妊娠效益最大化，提示采用双扳机方案更有益于帮助患者减少治疗时间，降低经济费用。综上所述，对于卵巢正常反应的患者，双扳机方案可以显著提高鲜胚移植周期的活产率及累计活产率，改善新鲜周期治疗结局。因此，与 双扳机联合应用方案对卵巢正常反应患者是有意义的一种扳机方案，可优先选择使用。本研究不足之处在纳入样本过少，新鲜周期双扳机仅分析了 例，且仅对卵巢正常反应患者进行分析，考虑到扳机适用原则，无法将单独使用 扳机群体加入对比，未来还需拓宽研究群体，丰富纳入样本，开展大样本、多中心、长时间的研究证实。参考文献 ，（），（）：，：，（）：，：，（）：，：（），：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：刘尧芳，付正，文露，等 小剂量地塞米松片对 促排卵过程中孕酮水平及助孕结局的影响 实用妇产科杂志，（）：，（）：（收稿日期：）