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1、附件1： 编号：□□□ 山西省卫生厅中医特色专科 申 报 书 申请项目名称： 申请单位名称： （盖章） 单位负责人： 项目负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电话：
2、 单位传真： 电子邮件： 山西省卫生厅中医药管理局 二○一三年三月 一、医院综合情况 一般情况 医院等级 二级 人员总数 人 医师总数 人 副高以上人员数 人 床位总数 张 医疗设备总值 万元 临床科室数 个 医技科室数 个 专科（专病） □个省级 □个市级 服务量及服务效率 年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 年出院人次 人次 病床使用率 % 病床周转次数 次/年/床 平均住院费用/人次
3、元 平均住院日 日 中医治疗率 % 年业务收入 万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％ 年药品收入 万元，其中中药饮片占 ％、中成药占 ％、西药占 ％ 主要诊疗、实验设备 编号 设 备 名 称 价 格（ 万 元 ） 购买日期 产地 型号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 二、特色专科基本情况
4、 专科名称 一般情况 是否是省级重点专科 （专病）或建设单位 是□ 否□ 定点建设时间 验收时间 年 月 是否是市级重点专科 （专病）或建设单位 是□ 否□ 定点建设时间 年 月 验收时间 年 月 床位数 张 人员数 人 专科(专病)设备总值 万元 特色专科 建设经费 投入情况 来源 数量 来源 数量 政府 万元 医院 万元 主管部门 万元 其他 万元 合计 服务量及服务效率 年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 年出院人次 人次 病床使用率 % 病床周转次数 次/年/床
5、平均住院日 日 中医治疗率 % 平均住院费用/人次 元 年业务收入 万元，其中医疗收入占 ％、药品收入占 ％ 年药品收入 万元，其中中药饮片占 ％、中成药占 ％、西药占 ％ 专科中医诊疗设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 运行状况 三、
6、申报项目中医特色优势 中医优势病种 （请写出1～3个专科中医优势病种名称，） 优势病种名称 年出院人数 门诊人次 1、 人 人次 2、 人 人次 3、 人 人次 优势病种 中医诊疗方案 请写出1～3个优势病种的中医诊疗方案，作为申报书的附件1 优势病种 中医疗效分析与总结 请写出1～3个优势病种的中医疗效分析总结情况，作为申报书的附件2 开展的主要中医药/ 民族医药特色疗法 种 （注：简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为申报书的附件3） 专科中草药/民族药 医院制剂 种 （注：请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂
7、品种名称、主要功效等，作为申报书的附件4） 专科临床经验整理 请写出本院本专科名老中医经验、中医药特色疗法（包括民间疗法）整理等情况，作为申报书的附件5 四、专科学术梯队、继续教育及科研情况 学科带头人 姓 名 性 别 年 龄 学历、学位 硕士生导师 是□，否□ 职 称 专业类别 在相关专业委员会任职情况 在相关专业期刊编委会任职情况 其 他 人 员 姓 名 性 别 年 龄 学 历、学 位 职 称 专业类别
8、 继续教育情况 1.专科人员进修情况 2.参加学习培训情况 科研论文情况 填写2009-2012年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题：作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果，本专科的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文，作为该申报书的附件6。 五、专科建设计划及实施方案（详细内容可做附件七） 时 间 建 设 内 容 具 体 指 标 2013年-2014年
9、 2014年-2015年 2015年-2016年 六、专科建设经费预算 项 目 经 费 预 算 人才培养 设备改善 中医诊疗方案的 实施管理 临床经验整理 其他 匹配经费 投入计划 所在医院投入 负责人签名： 单位印章 1、地（市）级主管部门投入 负责人签名： 单位印章 3、县（市）级主管部门投入
10、 负责人签名： 单位印章 经费使用年度计划（%） 第一年度 第二年度 第三年度 七、初审意见 市级卫生新政部门意见 （注：1．说明所填写内容的真实性。 2．对申报项目的中医特色、建设计划与实施方案的可行性等进行审核，并提出具体的意见。 3．对申报项目所在科室近两年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题以及自2011年2月以来科室及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示。） 负责人签名：
11、 单位印章 年 月 日 附： 一、优势病种的中医诊疗方案 二、优势病种的中医临床疗效分析与总结 三、开展的主要特色疗法 四、专科中草药/民族药医院制剂 五、专科临床经验整理 六、科研课题、科研成果与学术论文情况 七、专科建设计划及实施方案 填 写 说 明 总体要求 1.本着实事求是的原则，按照填写说明，认真、仔细填写申报书所列各项内容，表述准确，内容简要。 2.填写内容需打印。 封面部分 1.“序号”由省级中医药管理部门填写。 2．申报单位名称——在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。 3．项目负责人——应填写申报
12、项目所在科室的主要负责人。专科医院的特色优势重点专科项目，如骨伤科医院的中医骨伤科特色优势重点专科项目、眼科医院的中医眼科特色优势重点专科项目等，项目负责人应是收治重点病种的主要科室或学科带头人所在科室的主要负责人，也可以是医院的负责人。 4．单位负责人——应填写申报单位的主要负责人。 一、医院综合情况部分 （一）一般情况 1．医院等级——填写通过医院分级管理评审所确定的等级，如三级甲等、二级甲等，等等；如未进行分级管理评审的，填写未评审。 2．人员总数、副高以上人员数、床位总数、医疗设备总值、临床科室数、医技科室数、专科（专病）——填写2012年底的数据。 3． 服务量
13、及服务效率——各项数据填写2010—2012年三年的平均数。 4. 主要诊疗和实验设备——填写医院现有主要诊疗、实验设备。 二、特色专科基本情况部分 （一）一般情况 1．是否是省级重点专科（专病）或建设单位——根据申报项目情况在“是□、否□”的相应栏内“√”，如“是”则在后面填写定点建设时间和/或验收时间。 4．是否是市级重点专科（专病）或建设单位——根据申报项目情况在“是□、否□”的相应栏内“√”，如“是”则在后面填写定点时间和/或验收时间。 5．床位数、人员数、专科设备总值——填写2012年底的数据。 6．专科建设经费投入情况——填写2010—2012年三年的情况，包
14、括各级政府拨款、医院自身积累、主管部门支持、其他等来源和数量。 7. 服务量及服务效率——各项数据填写2010—2012年三年的平均数。 8. 中医诊疗设备——填写专科的主要中医诊疗设备。 三、申报项目中医特色优势 1．中医优势病种——填写专科收治的1～3个优势病种名称，所有病名均按《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，以下简称TCD）中的病名填写，并填写相应的代码，同时在括弧内按照《国际疾病分类》第十版（以下简称ICD-10）填写西医病名及其代码（原则上应标至4位码）。年出院人数、门诊人次。 2．优势病种中医诊疗方案——写出1～3个本院本专科临床实际应用的中
15、医诊疗方案。要求中、西医诊断明确；理法方药完整；治疗方法具有中医特色，作为该申报书的附件1。 3．优势病种中医疗效分析与总结——对中医诊疗方案中的临床疗效进行分析和总结，主要包括临床主症、体征、理化指标的改善等，作为该申报书的附件2。 4．开展的主要中医药特色疗法——简要说明各疗法的名称、主要适应症及效果等，作为该申报书的附件3。 5．专科中草药医院制剂——填写品种数，并列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为该申报书的附件4。 6．临床经验整理——请写出本院本专科名老中医经验、中医药特色疗法（包括民间疗法）整理等情况，作为该申报书的
16、附件5。 四、专科（专病）学术梯队、继续教育及科研情况部分 （一）专科学术梯队情况 1．专科带头人——填写专科带头人的详细信息。 2．其他人员——填写专科其他人员信息。 （二）继续教育情况 1．专科人员进修情况——填写2010—2012年专科人员赴院外进修的人次、人均进修时间、进修专业等。 2．参加学习培训情况——填写2010—2012年专科人员参加学习、培训班、学术会议情况。 （三）学术论文情况 填写2010—2012年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题；作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果；本专科的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文。作为该申报书的附件6。 五、专科建设计划和实施方案 填写2013—2015年三年的专科建设计划和具体实施方案，要写出详细的建设计划和实施方案，可作为该申报书的附件7。 六、专科建设经费预算 填写人才培养、临床经验整理和规范、质量管理、设备改善、其他等方面的经费预算。匹配经费投入计划要求相应主管部门填写盖章。计费使用年度计划按照三年执行的百分率填写。 七、初审意见 在纸质文本上必须按要求由负责初审的市级卫生行政部门负责人签名并加盖公章。
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