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尿红细胞形态对肾性与非肾性疾病的鉴别诊断
血尿是泌尿系统常见的临床征象。根据出血量的不同，可分为①肉眼血尿，②镜下血尿。临床上，镜下血尿呈一过性或间断性发作，多为生理性；如血尿为持续性，则提示病理性改变。
　　尿液的显微镜检查取材方便，尤其是能早期发现泌尿系统的疾病，因而继续成为临床常规检查的重要项目。
　　一、血尿的概念　以传统的尿离心沉渣玻片涂片，在高倍镜放大400倍下检查10个视野后，如每高倍视野中见到红细胞超过3～5个，则定为镜下血尿。其实，正常人尿液中也存在一定数量的尿红细胞。不同作者对正常尿中红细胞数量的观察不尽一致。①以高倍镜表达有：0～2/Hp，3～5/Hp，1～8/Hp等。②以12 h尿红细胞数表达，有Addis(1926年)：＜425000/12 h；其他学者：＜600000/12 h(相当于2/Hp或5000/ml尿)等。③以24 h尿红细胞数表达，有：1.2×106/24 h尿，＜1.0×106/24 h尿，等。④以每毫升尿中红细胞表达，有：＜8000/ml，＜5000/ml；500～5000/ml，儿童＜14000/ml尿等。凡超过以上范围，均视为病理性血尿。
　　二、　尿中红细胞形态　可依据红细胞形态，分为：
　　1.肾性血尿　指红细胞形态出现：①大小改变，②形态异常，③红细胞内血红蛋白分布及含量变化。肾性血尿中出现至少两种以上红细胞形态，又称多形性血尿或非均一性血尿。常见的有［1～2］：锯齿形(皱缩形)、环形(面包圈样)、口形、影形、裂形、铃形、棘形(其形态似乎是在环形红细胞基础上，同时伴有胞质囊泡状突起，有人描述为葫芦状突起，酵母菌样发芽状突起，米老鼠耳朵样)。Kohler［2］发现棘形红细胞具有特殊形态，因此，易于观察者识别，其数量＞5%筛检肾小球肾炎的敏感性为52%，而特异性为98%。Kohler还认为，在肾单位环境中，只有发生溶血时才出现此种棘形红细胞，而在健康人或非肾性疾病中，几乎见不到此种棘形红细胞。
　　2.非肾性血尿　指红细胞形态大小一致以单一形态正常红细胞为主，在少数情况下，可因尿pH或渗透压等因素出现轻微改变的锯齿形细胞或影细胞等。
　　三、　尿异形红细胞形态形成机制　目前，一般认为可能机制是：①红细胞通过有病理改变的肾小球滤膜，受到挤压损伤；②红细胞受到不同pH和渗透压持续变化的肾小管滤液的影响：肾性血尿中由于红细胞本身受损，其形态已经发生变化，因此极易受肾小管滤液pH和渗透压变化的影响而发生形态畸变。非肾性血尿则不存在红细胞通过肾小球滤膜挤压损伤的前提，而且红细胞在肾小管滤液中流经的时间短暂，因而受滤液pH和渗透压变化的影响较小，故红细胞形态保持正常或均一性轻度变化。

　　Briner等［3］体外研究结果是：①碱性(如pH＞9)尿中，红细胞膜脂质外层面积增加，出现锯齿形红细胞和棘形红细胞。②酸性(如pH＜4.0)尿时，红细胞脂质内层面积增加，出现可逆口型红细胞或细胞肿胀、溶解。③渗透压较低时(如400 mOsm)出现面包圈样、戒形红细胞且易溶血。④高渗压(900 mOsm)且pH增加时，则形成锯齿形、棘形红细胞。⑤红细胞溶血发生率在滤液流速慢时(0.05 ml/min)比流速快(0.5 ml/min)低。还观察到，圆盘形、锯齿形、口型红细胞在数毫秒之间即可发生互变。

　　Roth等［4］发现，肾疾病晚期、心功能不全加重、肾透析患者或使用利尿剂时，尿中异形红细胞数量因稀释作用反而减少，但尿细胞形态仍可提示其肾性与非肾性的来源。

　　四、　鉴别肾性与非肾性血尿的方法　目前，主要有以下几种：

　　1.普通光镜　通常，在高倍镜下(400倍)识别非染色细胞形态，此法由于缺乏色泽对比和立体感，常要求观察者有丰富熟练的尿形态学经验。改用染色法(甲基绿染色，结晶紫-沙黄染色，或瑞氏染色)可增加形态鉴别特征。

　　2.相差显微镜　1968年，Kark研究小组开始应用相差显微镜观察尿细胞等形态，1979年澳大利亚的肾病学家Birch和Fairly应用于临床。相差镜反映红细胞立体感强，因而已经或正在成为临床尿检常用的仪器之一。

　　3.扫描电镜　1983年，Fasseff［5］用扫描电镜观察尿红　细胞。由于立体感强，可敏感地观察到红细胞表面的细微变化。但因价格昂贵而难以普及于临床。

　　4.血液分析仪　①测定尿红细胞平均体积(MCV)：肾性红细胞以小型为主，MCV小于血MCV；非肾性红细胞以正常为主，MCV大于血MCV。以此区别不同来源血尿。　但用MCV时，要注意排除其他微粒的干扰。②观察红细胞体积分布图(RDW)：具有客观、快速、准确、重复性好的特点。

　　5.尿液有形成分分析仪　1995年，日本推出流式细胞技术为原理的尿液分析仪Sysmex UF-100，可将尿中成分作荧光染色后识别，如为肾性红细胞，散射光分布在图像左侧，非肾性红细胞在图像右侧，能有效地区别血尿来源。在以上方法中，以相差显微镜为首选。

　　五、　红细胞形态对鉴别肾性与非肾性血尿的临床应用价值　尿液镜检红细胞的临床应用，最早始于19世纪30年代Rayer及其助手Vigla［1］对急性肾炎、肾病综合征和肾盂肾炎的临床观察，他们还首先发现正常人尿中也存在红细胞
　　自从1979年Birch等用相差镜观察尿红细胞形态来鉴别肾性与非肾性疾病以来，国内外均有不少学者采用类似的方法作临床研究，多次证明识别尿红细胞形态具有实用的临床价值。
　　1.区分肾性及非肾性血尿的重要性　①肾性血尿　由于主要累及肾脏实质病变，因而一旦筛检确立为肾性血尿，进一步的检查通常是尿蛋白管型、肾功能测定、肾活检等。②非肾性血尿　一旦确定，进一步检查的重点是作膀胱镜检查和CT检查等。肾性血尿疾病主要有：膜性肾小球肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎、局灶性肾硬化、系统性血管炎、肾淀粉样变等。非肾性血尿疾病主要有：肾结石症、尿道肿瘤、前列腺肥大等。
　　肾性和非肾性血尿的诊断标准：目前尚无定论，各作者定义不同，有些认为异形红细胞占80%为肾性，而正常均一性形态红细胞占90%以上为非肾性。大多数作者认为［1、4］，异形红细胞在75%以上为肾性，而＜20%，则为非肾性疾病。
　　2.肾性、非肾性各种检测血尿方法的敏感性和特异性　见附表。
附表　肾性血尿及非肾性血尿鉴别的敏感性和特异性
尿红细胞观察方法 特异性(%) 敏感性(%) 
光镜与肾活检 88.5 91
UF100(荧光染色FCM) 92.5 100 
UF-100 与肾活检对照 100 78.2
相差镜 95～100 93～95 
血液分析仪(MCV＜72 fl) 100 　 
棘形红细胞(＞5%) 100 100 
光镜与相差镜 100 100 
相差镜与组织学 100 100 
相差镜　肾性疾病 93～100 95～99 
　　　非肾性疾病 81～98 95～100 　 
相差镜 95～100 93～95 
相差镜(多组研究报告) 93～97 86～91 
血液分析仪(多组研究报告) 80～91 98～100 
　　3.肾性血尿伴随征象　肾性血尿常见疾病是肾小球肾炎后者可能有4种征象［11］：血尿可伴管型尿、脂质尿、脓尿，而血尿几乎为所有肾小球肾炎的特征。血尿也可能是非肾性血尿中泌尿道恶性肿瘤首发或唯一的征象，如为肾肿瘤，则可同时见肾性或非肾性红细胞。
　　4.棘形红细胞的意义　正常人和非肾性血尿虽可见各种异形红细胞，但棘形红细胞比率＜2%。Kohler［2］报道棘形红细胞在143例肾小球肾炎患者中，有75例均≥5%，而在非肾小球肾炎患者的187例(尿石症、多囊肾、肾上腺瘤、肾盂肾炎)中，只出现4例。可见，发现棘形红细胞有利于鉴别诊断。
　　用相差镜可方便地识别红细胞，但须用新鲜尿标本。Roth用Thimerosal(硫柳汞)保存尿标本，使标本中红细胞形态保持原状至少延长3天，从而可以用于常规检测，以提高了肾小球肾炎的早期诊断率。
　　总之，尿红细胞形态对于早期鉴别肾性、非肾性疾病，具有重要的临床意义。