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护理病例讨论记录

日期：2011年 12月20 日 时间16：00
地点：ICU护理站
主持人 ：范小明 护士长
主题：疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□
主讲人： 孟繁虹
记录人：李喜凤
参加人员：主管护师：
护 师：
护 士：

内容记录：
一、 主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知识再次进行学习。2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。
二、责任护士汇报病史：
1、 简要病史：
一般资料： 床号：4床 患者姓名：栾仲杰 性别：男 年龄：88 住院号： 337097
入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？
简要病例汇报 ：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
2. 查体： T ：37.2 度 P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分。气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸音对称，无痰鸣音。心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。颈软，无抵抗。
3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史
4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺炎症。
患者实验室检查值与正常值对比表
项目 对比值
来时检查值
病程中
现在检查值
正常值
血钾
3.6 mmol/l
3.2 mmol/l
4.0 mmol/l
3.5-5.5mmol/l
血钠
135 mmol/l
132 mmol/l
135 mmol/l
135-145 mmol/l
白细胞
23*10*9
13.6*10*9
10.10*10*9
3.69-9.16*10*9
白蛋白
23 g/l
17 g/l
22 g/l
35-55g/l
总蛋白
52 g/l
45 g/l
53 g/l
60-82 g/l

5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入5升\分（鼻导管 ）禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。

6、 患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是 患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。
三． 护理诊断、护理目标与护理措施、评价
1.护理诊断：肺部感染：与患者无力咳痰，清理呼吸道无效有关
护理目标：患者不发生肺部感染。
护理措施：1.患者带有气管插管、气管套管时及时清除呼吸道分泌物。
2.按医嘱给予消炎、化痰，同时做好相应的护理。
3.保持空气新鲜，每日室内通风1-2次，每日消毒机消毒3次。
4.吸痰时注意无菌操作、动作轻柔，给予雾化吸入定时翻身扣背。
评价：患者痰液较多，肺部感染未改善。（未处理）
2护理诊断：尿路感染：与长期放置尿管有关
护理目标：不发生尿路感染。
护理措施：（1）做好尿道口护理，每日碘伏面球擦拭尿道口2次。
（2）保持会阴部清洁、干燥。
（3）做好引流管护理，定时更换引流袋，注意无菌操作。
评价：尿色黄，尿管中可见白色絮状物，有尿路感染。（未处理）
3. 护理诊断：营养失调：低于机体需要量。
护理目标：营养失衡
护理措施：（1）提供营养丰富，高蛋白，高维生素，易消化，无刺激的流质鼻饲饮食。
（2）定时监测白蛋白、总蛋白、血红蛋白的水平。
（3）必要时遵医嘱静脉补充能量及血浆、白蛋白。
评价： 营养失调 （未处理）
4. 护理诊断：电解质紊乱：与长期鼻饲，低于机体需要量。
护理目标：水.电解质紊乱
护理措施：（1）严格记录24小时出入量
（2）监测血生化水平
（3）及时纠正电解质紊乱
评价：电解质紊乱 。（未处理）
5. 护理诊断：误吸的危险：与食物反流有关
护理目标：不发生误吸
护理措施: (1)鼻饲时床头抬高45度。
（2）吸痰后给予鼻饲，鼻饲后不要尽快给予吸痰
（3）吸痰时打开胃管末端。
评价：无误吸
6. 护理诊断：便秘：与长期卧床、鼻饲有关
护理目标：不发生便秘
护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。
（2）必要时，给予灌肠或缓泻剂
评价：经过灌肠等处理每4-5日自解大便一次
7. 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养差，水肿有关
护理目标：皮肤完整
护理措施（1）每2小时协助翻身、扣背一次，防止局部皮肤长时间受压
（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受损。
（3）提供营养丰富，高蛋白，高维生素，易消化，无刺激的流质鼻饲饮食。
（4）保持皮肤清洁，每日给予温水擦浴，水肿及受压部位给予垫软枕。
评价：患者皮肤完整未受损
三、主持人提出讨论问题
1.长期留置尿管病人如何防止尿路感染？
2.肺部感染未改善，应做好那些？
3..患者住院时间长，静脉穿刺困难，应如何解决？以后还应该做好哪些方面？
四.讨论记录.
问题1. 长期留置尿管病人如何防止尿路感染？
李丽君：多喂水，增加尿量，冲洗尿路。
杨欢欢：做好会阴擦洗，比如冠状沟这类部位，容易藏污垢，容易细菌滋生。所有加强尿道口护理。
欧阳蓓蕾：操作前：尽量不导尿。
操作中：严格无菌操作，指导患者做好配合。
操作后：定时更换尿管；专用尿壶，尿袋不落地。保持引流通畅。定期化验尿沉渣，尿培养。翻身时，尿管要低于腹部，防止牵拉。烦躁病人要抽出气囊内的水，用胶布固定。
2. 肺部感染未改善，应做好那些？
颜言：长期做好雾化吸入；吸痰时，严格进行无菌操作，吸痰管一用一消毒。
李喜凤：鼻饲时要抬高床头。鼻饲后不应立即给予吸痰，防止反流，引起误吸。
郭佳丽：定时应做好扣背，协助患者将痰液排除。
濮晓丽：要防止异物坠入；气管切开的患者还应注意有无皮下气肿，
要观察皮下气肿面积有无增大。
3.患者住院时间长，静脉穿刺困难，应如何解决？以后还应该做好哪些方面？
郭佳丽：应遵循静脉穿刺原则：从远端到近端，选择合适的血管，不在下肢进行穿刺，防止血栓形成，
欧阳蓓蕾：加强肢体的功能锻炼促进血液循环。