感染性休克液体复.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,感染性休克液体复苏策略,感染性休克液体复,第1页,感染性休克定义,感染性休克是指由病原微生物及其毒素在人体内引发一个微循环障碍状态,致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损甚至多器官功效衰竭。,以低血压为特征急性循环衰竭状态。,其诊疗标准为：收缩压 40mmHg；平均动脉压2 秒；四肢厥冷或皮肤花斑；尿量降低,感染性休克液体复,第2页,发病机理,当机体内大量繁殖病原体,释放毒性产物,并激活体体液和细胞介导反应系统,产生各种生物活性物质(脂多糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖)和细胞因子(白细胞介素21、肿瘤坏死因子)强烈损害血管,影响血管张力,促发微血管通透性增加和血小板凝集作用,组织缺血缺氧,自由基增加,最终造成血液动力学发生急剧改变,循环障碍发生。,感染性休克液体复,第3页,感染性休克主要脏器表现,肺：肺微循环灌注不足,肺表面活性物质降低,各肺泡不能维持对应张力,发生肺萎陷,同时也可出现肺组织淤血、出血、间质水肿,继而发生严重实变。,心脏：冠脉灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纤维变性、坏死,心肌收缩受到抑制,造成心力衰竭,感染性休克液体复,第4页,肾脏：肾 小动脉收缩,肾脏灌注不足,可造成肾小管坏死、间质水肿,发展为急性肾功效衰竭。,脑：脑组织作为需氧量很高器官,休克往往造成灌注不足,星形细胞发生肿胀,加重脑缺氧,致脑水肿。,感染性休克液体复,第5页,即使伴随感染性休克研究进展，治疗伎俩也有了很大改进如rhAPC（重组活化蛋白C）、糖皮质激素、血管收缩剂、强心药品、血液过滤等，但液体复苏一直被作为是感染性休克治疗中最基本、最主要标准。,感染性休克液体复,第6页,感染性休克液体复苏,1 液体复苏目标。,2 补液量和速度。,3 液体选择。,感染性休克液体复,第7页,一、液体复苏目标,目标：及时纠正组织灌注不足和组织缺氧。,早期液体复苏（尤其是发病6h 内）在感染性休克一系列综合治疗中尤为主要，尽早改进灌注，降低组织缺氧时间。,感染性休克液体复,第8页,严重感染和感染性休克治疗指南中已明确提出,早期复苏目标：,中心静脉压,（CVP）,812mmHg,平均动脉压,（MAP）,65mmHg尿量0.5mL/（kgh）,中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%。,终点目标：研究最多为SvO2和乳酸，当SvO2 70%，即认为氧供和氧摄取到达平衡状态。血乳酸 4mmol/L,感染性休克液体复,第9页,但SvO2检测需要肺动脉漂浮,导管（SwanGanz 导管），这不但降低了临床可操作性，更,有研究显示SwanGanz 导管会增加病人并发症，使病死率升高。,ScvO2被认为与SvO2有很好相关性，二者有相同改变趋势，是检测液体复苏很好指标。,感染性休克液体复,第10页乳酸改变水平曾被认为是感染性休克病人预后相关指标，但最近认为乳酸水平易受细胞代谢功效和肝脏去除水平影响，也没有循证医学资料显示依据乳酸水平进行血流动力学调整会改进感染性休克病人预后。,所以对于乳酸是否能作为早期液体复苏终点目标，尚须深入研究。,感染性休克液体复,第11页,早期目标指导性治疗复苏目标：,心率80 110/min,尿量 25mL/h,平均动脉压60mmHg、CVP 812mmHg、Hct30%、ScvO2 70%,最初治疗6h内,经过主动复苏、稳定循环、重新建立氧平衡状态。,感染性休克液体复,第12页,二、补液量与速度,鉴于当前尚无一个仪器或指标能准确评定血容量和组织灌注、缺氧程度，所以也无法准确指导液体复苏量和速度,感染性休克液体复,第13页,补液同时检测病人反应：包含血压、心率、尿量、精神状态、皮肤灌注等，以评价病人对于液体复苏耐受性。,感染性休克液体复,第14页,液体量,补液量（L）=,现有HCT休克前HCT,体重 0.7,现有HCT,补液量（L）=应有液体（L）-,142（正常钠值）体重0.6,现有血钠（mmol/L）,感染性休克液体复,第15页,补液速度,每30min 给500mL 晶体液以到达812mmHg CVP。假如MAP90mmHg 则需使用血管扩张剂直到MAP 为90mmHg 或以下。,感染性休克液体复,第16页,假如ScvO2 40mL/kg 液体能够在早期便可显著改进感染性休克病人血流动力学状态，降低低血容量发生率，而对于肺水肿及ARDS 发生率没有显著影响。,感染性休克液体复,第18页,三、液体性质,液体主要分为晶体液和胶体液，晶体液主要包含生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。后者主要包含白蛋白、血浆、明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。,感染性休克液体复,第19页,晶体液优点是费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应；缺点是轻易引发肺水肿和全身组织水肿,同时还引发疼痛和复视等不良反应。,胶体液优点是能够快速恢复CO和氧供,改进微循环灌注,致肺水肿和全身水肿发生率很低;致恶心、呕吐发生率也较低；,缺点是费用昂贵,易造成凝血功效障碍和变态反应发生及肾功效损害等。,感染性休克液体复,第20页,在危重病人液体复苏上,当前有胶体溶液比晶体溶液相对有效观点。但最近随机对照临床研究未能证实,对于创伤、烧伤或术后病人,胶体溶液复苏在降低死亡危险上较晶体溶液好。,感染性休克液体复,第21页,输血问题,危重病病人血液保护尤为主要,因为其贫血发生率比普通病人高,诊疗性失血也较多。对危重病病人输血应持慎重态度,尽可能采取限制性输血、输红细胞和去白细胞血。对危重病病人进行容量复苏时,要树立容量第一观点,同时注意晶体液与胶体液百分比。,输血标准为:限制性输血比开放性输血好,输红细胞比输全血好,输去白细胞血比不去白细胞血好。,感染性休克液体复,第22页羟乙基淀粉,中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取支链淀粉,第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品,但因为第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降低了分子量和取代级(130/0.4),所以降解快,降低了对凝血和肾功效影响,可用于肾功效不全病人。有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其它胶体制品及乳酸林格液相比,能够快速、较长时间提升氧供(DO2)和氧耗(VO2),改进组织灌注和氧合。在到达相同心脏指数(CI)时,其扩容效果最好。而白蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则不具备如此良好扩容效果和改进血液动力学指标能力。,感染性休克液体复,第23页,白蛋白,白蛋白是天然血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和组织间液体交换主要原因,白蛋白可产生人体约70%胶体渗透压,所以,它对维持血容量很主要。,感染性休克液体复,第24页,