不同年龄病理性近视脉络膜新生血管患者黄斑形态和微循环指标比较.pdf

2023,27(18):65 69.实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice65:不同年龄病理性近视脉络膜新生血管患者黄斑形态和微循环指标比较刘坤，徐清怡，朱俊，陈放（1.江苏省建湖县人民医院眼科，江苏盐城，2 2 47 0 0；2.扬州大学附属苏北人民医院眼科，江苏扬州，2 2 50 0 1）摘要：目的基于光学相干断层成像（OCT）光学相干断层扫描血管成像（OCTA）检查分析不同年龄病理性近视脉络膜新生血管(PM-CNV）患者黄斑形态和微循环指标。方法选取7 0 例PM-CNV患者（均为单眼发病，共纳人7 0 眼）作为研究对象，根据年龄的不同分为50 岁组18 例（18 眼）和 50 岁组52 例（52 眼）。所有患者接受眼科常规检查、OCT检查、0 CTA检查，比较2 组的基本特征最佳矫正视力（BCVA）、等效球镜度数（SE）、眼轴、黄斑形态指标黄斑中心凹视网膜厚度（CMT）、中心凹下内层视网膜厚度（IRT）、中心凹下外层视网膜厚度（ORT）、中心凹下脉络膜厚度（SFCT）、中心凹下外层视网膜结构（Br u c h 膜、嵌合体带完整性）、微循环指标视网膜浅层毛细血管血流密度（SCP-VD）、视网膜深层毛细血管血流密度（DCP-VD）、脉络膜毛细血管血流密度(CC-VD)和脉络膜新生血管(CNV)相关指标(CNV面积、CNV 血流面积CNV位置)水平。结果2 组BCVA.SE、眼轴比较，差异无统计学意义（P0.05）；50 岁组SFCT为7 9.0 0（51.2 5，112.2 5）um，大于 50 岁组的39.50（2 3.50，6 3.0 0）m，差异有统计学意义（P0.05）；50 岁组SCP-VD为（40.7 6 4.7 5)%，高于 50 岁组的（35.2 56.2 4)%，差异有统计学意义（P=0.001)；2 组DCP-VD、CC-VD、CNV相关指标水平比较，差异无统计学意义(P0.05）。结论相较于年龄 50 岁的PM-CNV患者，年龄50 岁的PM-CNV患者 SFCT显著更大，且黄斑区SCP-VD显著更高。关键词：病理性近视；脉络膜新生血管；年龄；光学相干断层扫描血管成像；微循环；黄斑中图分类号：R773.4；R7 7 8.1文献标志码：A文章编号：16 7 2-2 353(2 0 2 3)18-0 6 5-0 5D0I：10.7 6 19/j c m p.2 0 2 318 8 3A comparison of macular morphology and microcirculationindex in patients with pathological myopic choroidalneovascularization at different agesLIU Kun,XU Qingyi,ZHU Jun,CHEN Fang(1.Ophthalmology Department,Jianhu County Peoples Hospital of Jiangsu Province,Yancheng,Jiangsu,224700;2.Ophthalmology Department,Northern Peoples HospitalAffiliated to Yangzhou University,Yangzhou,Jiangsu,225001)Abstract:Objective Based on optical coherence tomography(OCT)and optical coherence tomo-graphy angiography(OCTA),macular morphology and microcirculation indexes were analyzed in patientswith pathological myopia choroidal neovascularization(PM-CNV)at different ages.Methods SeventyPM-CNV patients(with monocular disease,70 eyes in total)were selected as the study objects,andwere divided into50 years old group18 cases(18 eyes)and 50 years old group52 cases(52eyes)J according to differed age.Routine ophthalmic examination and OCT and OCTA examinationswere performed for all eyes.The basic features best corrected visual acuity(BCVA),sphericalequivalent(SE),ocular axis,macular morphological indexes central macular thickness(CMT),subfoveal inner retinal thickness(IRT),subfoveal outer retinal thickness(ORT),subfoveal choroidalthickness（SFCT),s u b f o v e a l o u t e r r e t i n a l s t r u c t u r e （Br u c h m e m b r a n e,c h i m e r a b a n d i n t e g r i t y),microcirculation indicators superficial retinal capillary blood flow density(SCP-VD),deep retinalcapillary blood flow density(DCP-VD),choroidal capillary blood flow density(CC-VD)J and choroidal收稿日期：2 0 2 3-0 6-11修回日期：2 0 2 3-0 8-30基金项目：江苏省扬州市社会发展基金资助项目（YZ2022072）通信作者：陈放，E-mail：c f y z s b y 16 3.c o m66neovascularization(CNV)-related indicator(CNV area,CNV blood flow area,CNV location)levelswere compared between the two groups.Results There were no significant differences in BCVA,diopter and ocular axis between the two groups(P0.05).The SFCT of the 50 years old groupwas 79.00(51.25,112.25)m,which was higher than 39.50(23.50,63.00)m of the 50 yearsold group(P 0.05).SCP-VD in the 50 yearsold group was(40.76 4.75)%,which was higher than(35.25 6.24)%in the 50 years oldgroup(P=0.001).There were no significant differences in DCP-VD,CC-VD and CNV levels be-tween the two groups(P 0.05).Conclusion PM-CNV patients aged 50 has significantly largerSFCT than that in patients aged above 50 years old,and higher SCP-VD in macular region.Key words:pathological myopia;choroidal neovascularization;age;optical coherence tomo-graphy angiography;microcirculation;macula lutea病理性近视脉络膜新生血管(PM-CNV)是可以导致中心视力突然丧失的严重影响患者视力的病理性近视(PM)并发症之一1。研究2 表明,50岁以下的脉络膜新生血管（CNV）患者中，PM-CNV是最常见的病因。老年PM-CNV患者可能同时具有老年性黄斑变性和 PM 的临床病理生理特征3，故老年PM-CNV患者的治疗方案与青年患者是否应该有所区别值得进一步探讨。本研究对PM-CNV患者进行常规眼科检查和光学相干断层成像（OCT）、光学相干断层扫描血管成像（O C T A）检查，比较不同年龄层PM-CNV患者的基本特征、患眼黄斑形态和微循环指标水平,现将结果报告如下。1资料与方法1.1一般资料采用横断面研究方法分析2 0 19 年12 月一2022年11月在江苏省苏北人民医院确诊PM-CNV的7 0 例患者（均为单眼发病，共纳人70眼)的临床资料，根据年龄的不同将患者分为50 岁组18 例(18 眼）和 50 岁组52 例（52眼）。纳人标准：有高度近视病史，等效球镜度数(SE)-6.0 D或眼轴2 6.5 mm 者；OCTA检查提示CNV存在者。排除标准：既往接受过光动力疗法,或有玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（VEGF)药物治疗史及玻璃体视网膜手术史者；存在其他可引起 CNV 的眼部疾病（老年黄斑变性、血管样条纹、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、炎症性疾病等)者；存在其他影响视力的眼部疾病（糖尿病性视网膜病变、青光眼、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎等)者；屈光介质混浊导致OCT、O CT A 图像质量不佳或严重影响视力者。50岁组患者平均年龄(38.2 2 9.59)岁,男9 例、实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice女9 例；50 岁组患者平均年龄（6 5.0 49.7 0)岁,男16 例、女36 例。2 组患者性别构成比较，差异无统计学意义（P=0.142）。本研究遵循赫尔辛基宣言要求，且获得苏北人民医院伦理委员会批准（伦理批号2 0 2 2 ky131）。1.2方法记录所有患者的年龄、性别、患病眼别,均给予裂隙灯检查（日本Topcon株式会社）、OCT与OCTA检查（美国Optovue公司RTVue XR）和最佳矫正视力（BCVA）、眼轴（IOL-Master眼科光学生物测量仪，德国Zeiss公司）、SE检查。检查方法：BCVA检查采用国际标准视力表,并转换为 LogMAR视力进一步统计分析。眼轴测量由同一检查者完成，每只眼进行5次测量后取平均值。OCT检查指标由3位经验丰富的眼科技师手动测量取平均值，记录并分析黄斑中心凹下外层视网膜结构，主要包括Bruch膜、嵌合体带完整性,黄斑中心凹1mm1mm范围内连续则视为完整，若不连续则视为不完整。OCTA扫描范围为以中心凹为中心的3mm 3mm区域，自动去除眼球运动伪影,每次扫描后仔细校对分层是否正确，若遇到机器不能正确分层的情况，由2 位经验丰富的眼科技师手动调整错误分区。设备自动测量得到黄斑区浅层及深层毛细血管网血流密度,在Flow 工具中,选择脉络膜毛细血管层，以黄斑中心凹为中心对半径1.0mm的圆形区域自动化测量血流面积,脉络膜毛细血管血流密度(CC-VD)为血流面积与选中圆形区域面积的比值。手动选取CNV后，设备自动测量CNV面积、CNV血流面积，机器自动将黄斑区划分为直径分别为1mm和3mm的内环和外环,中心凹为内环以内区域,旁中心凹为内环、外环之间的区域,根据CNV相对中心凹的位置将第2 7 卷第18 期CNV位置定义为中心凹下及中心凹外。黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)为黄斑中心凹1mm范围内界膜到视网膜色素上皮(RPE)层的平均垂直距离,中心凹下内层视网膜厚度（IRT)为黄斑中心凹1 mm范围内界膜到内丛状层的平均厚度,中心凹下外层视网膜厚度（ORT）为黄斑中心凹1mm范围内从内核层到RPE层的平均厚度,中心凹下脉络膜厚度（SFCT）为Bruch膜下10 m至巩膜内表面的垂直距离；视网膜浅层毛细血管血流密度（SCP-VD）为内界膜至内丛状层上10 m区域内的血流密度；视网膜深层毛细血管血流密度(DCP-VD)为内丛状层上10 m至外丛状层上10 m区域内的血流密度。1.3统计学分析采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料首先进行Shapiro-Wilk正态分布检验，符合正态分布者采用（xs)描述并进行独立样本t检验，不符合正态分布者采用M(P2 5，Pr s）描述并进行秩和检验，P50岁组52305.50(258.75,338.75)Z-1.616P0.106CMT：黄斑中心凹视网膜厚度；IRT：中心凹下内层视网膜厚度；ORT：中心凹下外层视网膜厚度；SFCT：中心凹下脉络膜厚度。中心凹下35例、中心凹外17 例。2 组CNV位置表2 2 组黄斑区微循环指标水平比较(xs)M(P25，Pr s)%比较,差异无统计学意义（P=0.633）。组别nSCP-VD50岁组1840.76 4.75 46.10(43.10,48.80)59.44 6.2650岁组5235.25 6.24、43.10(37.58,49.7 8)57.7 6 6.38/Z3.333P0.001SCP-VD：视网膜浅层毛细血管血流密度；DCP-VD：视网膜深层毛细血管血流密度；CC-VD：脉络膜毛细血管血流密度。2.4CNV相关指标水平比较50岁组 CNV面积、CNV血流面积分别为0.43、0.39 mm，50 岁组则分别为0.38、0.29mm，2 组比较差异无统计学意义（P=0.326、0.2 42）。50 岁组中，CNV位于中心凹下11例、中心凹外7 例；50 岁组中，CNV位于实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice(0.560.35），50 岁组为（0.6 9 0.34），差异无统计学意义(P=0.164)；50 岁组患者 SE为-11.8 8（-17.0 0，-9.19)D，50 岁组为-12.00（-15.0 0，-9.6 3）D，差异无统计学意义（P=0.556）；50 岁组患者平均眼轴为2 8.7 0(26.93,30.16)mm，50 岁组为2 8.7 4(2 7.8 6,29.76）mm，差异无统计学意义（P=0.587）。2.2黄斑形态指标水平比较50岁组CMT、O RT 均小于 50 岁组，但差异无统计学意义（P=0.106、0.134）；50 岁组IRT大于 50 岁组，但差异无统计学意义（P=0.797)；50 岁组SFCT大于 50 岁组患者，差异有统计学意义(P50岁组嵌合体完整者19 例（占36.54%），差异无统计学意义（P=0.859）；50 岁组Bruch膜完整者14例（占7 7.7 8%），50 岁组Bruch膜完整者37 例（占7 1.15%），差异无统计学意义(P=0.586)。2.3黄斑区微循环指标水平比较50岁组的 SCP-VD 高于 50 岁组,差异有统计学意义(P=0.001)；2 组 DCP-VD、CC-VD 比较,差异无统计学意义（P=0.384.0.348）。见表2。表12 组黄斑区视网膜厚度比较M(P25，Pr s)CMTIRT52.00(48.00,55.75)50.00(44.00,60.75)-0.2580.797DCP-VDCC-VD-0.8700.9540.3840.34867umORTSFCT208.50(200.00,304.25)79.00(51.25,112.25)253.00(210.25,286.50)39.50(23.50,63.00)1.4973.5070.134 50 岁组 PM-CNV患者的 SFCT小于50 岁组,差异有统计学意义。近年来较多研究5.9 1发现高度近视患者的脉络膜厚度显著小于视力正常人群，脉络膜厚度减小可能提示脉络膜循环不良，可导致患者视功能受损甚至视力丧失,因而脉络膜厚度与BCVA显著相关。脉络膜厚度可间接反映脉络膜供血情况，PM-CNV患者中,老年患者的脉络膜厚度较年轻患者更小,提示老年PM-CNV患者脉络膜循环水平更差,甚至可能存在更严重的脉络膜缺血情况。相关研究10 提出,脉络膜循环的血流动力学改变是CNV出现的原因之一,脉络膜变薄会引起脉络膜缺血,促进VEGF分泌,进而促进新生血管产生。本研究中，50 岁组的样本量显著多于50 岁组，50 岁组患者的SFCT显著小于50 岁组,提示 SFCT与PM、年龄存在相关性,即老年患者脉络膜厚度更小，脉络膜缺血更严重,并发PM-CNV的概率更高。研究 发现，2 年随访期间内发生近视性黄斑病变进展的患者,其基线 SFCT较无黄斑病变进展患者更薄，并提出SFCT是近视黄斑病变进展的独立预测因子。因此，SFCT间接反映了脉络膜供血情况,脉络膜变薄是评价脉络膜缺血的生物标志物,是近视黄斑病变发展的一个重要的潜在危险因素,提示老年PM-CNV患者的脉络膜循环不良可能更倾向于发生黄斑病变的进展,进而导致预后较青年患者差。但值得注意的是，50岁组患者SFCT更低，但 50 岁组患者脉络膜毛细血管血流密度与50 岁组比较差异无统计学意义。由此提示，SFCT可能较微循环指标可实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice以更先一步提示患者脉络膜循环水平下降,更早一步对患者预后进行预测。黄斑是体内代谢最活跃的组织之一，在许多疾病状态的早期即受到缺氧条件的影响。由于高需氧量，黄斑具有多个周围毛细血管丛，其完整性和功能依赖于这些毛细血管丛的健康。本研究中，50 岁组患者 SCP-VD 显著高于 50 岁组，但2 组 DCP-VD无显著差异,提示 50 岁患者的浅层视网膜微循环相较50 岁患者损害更重，但深层视网膜微循环则无显著差异。PM患者的视敏度会随着DCP-VD的降低而显著降低，SCP-VD则对视敏度无显著影响，提示DCP-VD与PM患者视功能损害有关。深层视网膜毛细血管丛嵌于内核层和外丛状层，有助于为光感受器内节段提供氧气12 。PM患者的脉络膜变薄,脉络膜毛细血管丧失,因此DCP-VD降低可能导致光感受器缺氧和营养缺乏,进而造成视力下降。本研究中,虽然50 岁组患者SCP-VD较 50 岁组显著更高，但2 组的DCP-VD无显著差异，故2 组BCVA亦无显著差异。有研究13 提出，年龄与SCP-VD、DCP-VD、全视网膜平均毛细血管血流密度均呈显著负相关。本研究中 50 岁患者的 SCP-VD 显著更低，可能与其年龄增长带来的影响（如视网膜浅层毛细血管中血液流速减慢及血管阻力增加)有关。本研究中,部分PM-CNV患者RPE与椭圆体带之间表现为边缘模糊，但2 组嵌合体带、Bruch膜完整性差异均无统计学意义。黄斑区外层视网膜结构改变可能由 CNV 产生的渗出物导致,研究14 表明黄斑形态结构改变可以早于视觉症状，且多达9 3%的患者在治疗后可以恢复正常。相关研究15 发现,术前外层视网膜结构完整的患眼术后视力更好,因此外层结构的完整性对患者病情评估和疗效预测具有重要意义。外层视网膜结构中，Bruch膜被认为参与近视的发生,其病理性改变可能是近视发展的始动因素，也是造成PM进展的要素之一16 。研究17 提出，Bruch 膜缺损对PM-CNV 患者的视力预后和治疗效果有重要影响，Bruch膜形态不完整意味着预后更差,无Bruch膜缺损的患者则视力预后更好。本研究发现，50 岁患者的视网膜外层结构（嵌合体带、Bruch 膜完整性)与50 岁患者无显著差异,表明虽然视网膜外层结构对视力预后较为重要，但外层结构破坏的原因可能与疾病本身更为相关,与患者基线年龄则无关。第2 7 卷第18 期参考文献1 ANG M,WONG C W,HOANG Q V,et al.Imaging in myo-pia:potential biomarkers,current challenges and future de-velopmentsJ.Br J Ophthalmol,2019,103(6):855-862.2BRUYERE E,MIERE A,COHEN S Y,et al.Neovasculariza-tion secondary to high myopia imaged by optical coherence tomo-graphy 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