子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,女，30岁，停经58天，阴道不规则少许出血。5年前有破宫产病史。,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第1页,停经,58,天，宫内妊娠，,有胚芽无心跳，,考虑胚胎停顿发育,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第2页,人工流产术，患者出现大出血,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第3页,清宫后出现大出血,宫腔内积液、,下段及宫颈内混合性包块,子宫前壁下段回声不均匀,06.18,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第4页,怀疑子宫切口妊娠,对症治疗，一周后复查彩超,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第5页,宫腔仍可见积血。,子宫前壁下段、宫颈内口上方,可见一包块,06.25,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第6页,团块与子宫前壁见可见,丰富血流信号,团块内未见显著血流信号,06.25,频谱为滋养血流,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第7页,确诊子宫切口妊娠,临床进行甲氨蝶呤（MTX）等化疗治疗,近一月后复查彩超,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第8页,化疗治疗,近一月后，包块显著缩小，,CDFI,少许点状血流信号。,07.20,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第9页,二个月后复查，包块消失,恢复正常,08.10,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第10页,子宫切口妊娠,剖宫产术后子宫切口处妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是发生在子宫内异位妊娠，也叫宫内异位妊娠。是剖宫产远期并发症之一，常伴有严重并发症。,子宫下段剖宫产切口处，即子宫解剖学峡部，该部分在非妊娠状态下长约1cm，峡部组织学特征为缺乏丰富肌层组织，收缩力差，所以峡部早期妊娠行人工流产或药品流产时，则有可能发生意外出血，而且出血后不易止血。,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第11页,子宫切口妊娠发生概率,CSP发生率很低，文件报道全部妊娠中瘢痕妊娠发生率为：1/18001/2216。瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中发生率为 0.15%（15 例瘢痕妊娠/万例剖宫产）,近年来有显著上升趋势,1.剖宫产越来越普遍，,2.手术方式改变：双层缝合变单层缝合,3.对本病认识程度和诊疗水平逐步提升,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第12页,子宫切口妊娠发生机理,剖宫产术（CS,）损伤子宫内膜,剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功效层所必需条件，瘢痕妊娠时因为着床处底蜕膜发育不良或缺如，绒毛直接植入子宫肌层,剖宫产术损伤子宫壁肌层,致其连续性中止，形成通向宫腔裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵易种植于该裂隙或窦道处,剖宫产术后切口愈合不良,剖宫产切口处血供不足，造成瘢痕修复不全，瘢痕处有较宽大裂隙,可能与剖宫产缝合技术相关,近年来更多采取切口单层无反转连续缝合，较轻易引发切口愈合不良,而既往采取较多切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第13页,临床表现,有停经史，均以停经后阴道不规则出血就诊，尿妊娠试验均为阳性。,有剖宫产病史,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第14页,检验方式,适度充盈膀胱后经腹检验,辅助经阴道超声检验,2D主要观察妊娠物着床位置，剖宫产切口间肌层厚度及宫腔、宫颈情况，CDFI观察妊娠物血流滋养情况。,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第15页,超声诊疗标准,1997 年 Godin,等首先提出瘢痕妊娠超声诊疗标准：,宫腔内、宫颈管内无妊娠囊,妊娠囊或不均质包块位于子宫峡部前壁（即切口处）,膀胱和妊娠囊之间子宫肌壁微弱子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第16页,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第17页,但值得注意是，,有少数切口处妊娠，其妊娠组织（妊娠囊等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫腔内或宫颈管内，这类表现切口妊娠易被漏、误诊，尤其需要我们超声医师重视,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第18页,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第19页,子宫切口妊娠超声声像图表现,依据切口妊娠声像图表现可大致将其超声表现分为三种类型,单纯妊娠囊型,不均质包块型,部分位于宫腔型,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第20页,单纯妊娠囊型,：妊囊位于切口瘢痕处,妊囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可显著向前（膀胱方向）凸出,前方肌层变薄（最薄处,0.1 0.4 cm）,胎囊旁可见丰富低阻血流，CDFI 显示滋养血管来自切口肌层。,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第21页,不均质包块型：,宫腔、宫颈内未见妊囊,子宫下段稍膨出，前壁瘢痕处见,不均质,混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区,包块与膀胱间子宫肌层常显著变薄。,CDF I 显示包块周围血流较丰富，低阻血流为主，RI:0.330.50,宫颈形态正常,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第22页,部分,位于宫腔,型：部分妊娠囊位于宫腔内,妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸，首次检验时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发觉妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组织仍位于瘢痕处,也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢痕处,另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠囊也可位于宫颈管内,所以，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处,此时尤需注意与宫内妊娠判别,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第23页,单纯妊囊型,包块型,部分位于宫腔型,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第24页,判别诊疗,主要与宫内妊娠、宫颈妊娠、滋养细胞疾病判别,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第25页,与宫内妊娠判别,部分位于宫腔型切口妊娠需与宫内妊娠判别,1.位置：宫内妊娠位于宫腔内，宫腔下段及宫颈形态正常切口妊娠位于子宫下段，即使有部分妊娠囊位于宫腔内，但一定有部分紧邻切口瘢痕处，而且宫腔下段也变得膨大、饱满。,2.血,-hCG 测定：子宫切口妊娠血,-hCG 水日常显著低于正常妊娠。,3.有破宫产病史,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第26页,CX,CX,宫颈显著膨大,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第27页,与宫颈妊娠判别,病史：瘢痕妊娠都有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史,病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）宫颈显著膨大、饱满。,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第28页,宫颈显著膨大，饱满，内可见一混合型包块，周围可见丰富滋养血流信号。,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第29页,与妊娠滋养细胞疾病判别,超声表现为不均质回声包块型切口瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病，判别关键点：,妊娠滋养细胞疾病,经典表现为病灶内部异常丰富低阻血流信号，瘢痕妊娠包块内部经常无血流信号，而表现为包块周围低阻血流，（经阴道超声显示血流更清楚，有助判别）。,血,-hCG 测定：,妊娠滋养细胞疾病血,-hCG 水日经常异常升高！,而瘢痕妊娠血,-hCG 水日常显著低于正常妊娠,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第30页,团块与子宫壁见可见,血流信号,团块内未见显著血流信号,团块内可见,丰富血流信号,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座第31页,临床治疗,主要为全身或局部药品治疗,+,清宫、选择性子宫动脉栓塞（UAE）,+,清宫术。,如病灶较大，子宫肌层薄，且超声提醒血供丰富时，可选择手术治疗，进行开腹或腹腔镜下病灶局部切除,+,子宫下段瘢痕修补术,无生育要求或大出血等紧急情况下，为保全生命可选择全子宫切除术,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第32页,超声在临床治疗作用,超声监测治疗很关键：不论药品治疗或是 UAE 后，是否行清宫术，应依据子宫前壁瘢痕处肌层厚度等详细情况而定，假如妊娠组织与膀胱之间子宫肌层已经很薄，或已凸向膀胱，则清宫术为绝对禁忌。,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第33页,小 结,1.子宫切口妊娠近年来呈上升趋势。,2.子宫切口处妊娠后轻易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，危及患者生命安全，早期诊疗和正确处理至关主要,3.超声能清楚显示切口妊娠位置、范围、子宫肌壁厚度以及其血供情况等，作出正确诊疗，并能动态观察瘢痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶改变，在其治疗中起着非常主要作用。,4.应早期诊疗，对部分位于宫腔型切口妊娠随月份增大后轻易漏诊。所以对有剖宫产史早孕妇女，尤其伴有阴道出血者，应警觉切口瘢痕妊娠可能性，我们超声医师应对本病有足够认识,。,子宫切口妊娠的超声诊断专家讲座,第34页,