安徽省病历书写规范.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Company Logo,LOGO,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Company Logo,年,5,月,8,日,病历书写规范,安徽省病历书写规范,第1页,病历书写规范,病历书写基本要求,病历书写要求与格式,安徽省病历书写规范,第2页,病历书写规范,病历书写基本要求,病历概念解读,病历类型与组成,病历价值及书写意义,病历书写标准及基本要求,安徽省病历书写规范,第3页,病历书写规范,病历书写要求与格式,门（急）诊病历要求与格式,住院病历书写要求与格式,入院统计书写要求与格式,再次入院统计,24,小时内入出院统计,24,小时内入院死亡统计,安徽省病历书写规范,第4页,病历概念解读,病历定义,医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像和切片等资料总和,病历和病案区分,病历：患者正在治疗，医疗统计还未完成，医务人员正在书写文件资料,病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后资料,病历或病案形式,文字、图表、图像或录音形式,医疗过程中形成暂时文件不予保留,病理切片、,X,线片等不能归入病案保留,医疗活动过程中形成文字、符号和图表等资料不都是病历资料,病历书写基本要求,安徽省病历书写规范,第5页,病历书写基本要求,病历类型与组成,病历类型,按种类,门诊病历（手册）、急诊病历、急诊留观病历和住院病历,按时间,运行病历和出院病历,病历组成,门（急诊）病历,病历首页（手册封面）,病历统计,化验单（检验汇报）,医学影像资料等,安徽省病历书写规范,第6页,病历书写基本要求,病历组成,住院病历,住院病案首页,入院统计,病程统计,会诊统计,疑难病历讨论统计,术前讨论统计,手术同意书,麻醉相关统计,手术相关统计,术后病程统计,出院统计、死亡统计、死亡病历讨论统计,植入性医疗器械使用记录表,安徽省病历书写规范,第7页,病历书写基本要求,病历组成,住院病历,输血治疗知情同意书,特殊检验（治疗）同意书,病理治资料,辅助检验汇报单,医学影像检验资料,体温单,医嘱单,医患沟通统计,病危（重）通知单,授权委托书,护理统计,其它相关资料及随诊信件,安徽省病历书写规范,第8页,病历书写基本要求,病历价值及书写意义,病历价值,真实反应患者病情,直接反应医院医疗质量、学术水平,为医疗、科研、教学提供宝贵基础资料,为医院管理提供不可缺乏医疗信息,医疗争议时，是定义法律责任主要依据,在医疗保险中，是相关医疗付费凭据,病历书写意义,书写完整而规范病历,培养临床医务人员临床思维能力基本方法,提升医务人员业务水平主要路径,考评医务人员实际工作能力客观检验标准之一,安徽省病历书写规范,第9页,病历书写基本要求,病历书写标准及基本要求,病历书写标准,客观、真实、准确、及时、完整、规范,病历书写基本要求,要求格式和内容在要求时间内由符合资质对应医务人员书写,使用蓝黑、碳素墨水，需复写病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用红色墨水标“取消”字样并署名,使用汉字，通用外文缩写或无正式汉字译名症状、体征，疾病名称可使用外文,规范医学术语，文字工整，字迹清楚，表示准确，语句通顺，标点正确,出现错字，双划线划在错字上，保留原统计清楚可辨，注明修改时间，修改人署名,上级医务人员有修改下级医务人员书写病历责任实习、试用期医务人员及进修医师书写病历，由经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并红色墨水署名,安徽省病历书写规范,第10页,病历书写基本要求,病历书写基本要求,用阿拉伯数字书写日期和时间，采取,24,小时制，特殊统计需统计至分钟,各统计单眉栏填写齐全，标注页码，序正确，收到检验结果,24,小时内归入病历，各辅助检验汇报单按要求填写完整，不得空项,特殊医疗活动，由患者本人签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字，患者因病无法签字时，由其授权人签字。为抢救患者，法定代理人或授权人无法及时签字时，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字,实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由其签署知情同意书并及时统计。无近亲属或近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书,安徽省病历书写规范,第11页,病历书写要求与格式,门（急）诊病历要求与格式,门（急）诊病历书写基本标准与要求,首页或封面应有患者姓名、性别、年纪、民族、婚姻、职业，工作单位、住址、药品过敏史，认真逐项填写,儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪同者姓名、工作单位、住址和联络电话，陪同者与患者关系,急诊患者就诊，及时统计生命体征、意识状态、救治办法及抢救经过。抢救经过应写明抢救开始时间抢救办法和用药，结束时间及参加抢救人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细统计死亡时间、死亡原因和死亡诊疗,收入观察室患者应书写观察病历,诊疗不明急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊,3,次仍诊疗不明，应提出门诊会诊或收入院诊治,安徽省病历书写规范,第12页,病历书写要求与格式,门（急）诊初诊病历内容,就诊时间和科室,主诉,病史,体格检验,试验室检验及其它辅助检验或会诊统计,诊疗,治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取办法,诊治医师右下方署名,门（急）诊复诊病历内容,与初诊病历内容基本相同,安徽省病历书写规范,第13页,病历书写要求与格式,门（急）诊留观病历,不宜马上离开医院又因各种原因不能住院患者，可在观察室留观建立门（急）诊留观病历，标准上不超出,72,小时,经治医师统计病情观察内容和处理办法，必要时要口头交班,患者出现药品过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，并统计在留观病历上,观察期发觉患者需要住院，应联络好相关科室，注明患者去向,患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外治疗办法和注意事项,按归档病历管理并保管,安徽省病历书写规范,第14页,病历书写要求与格式,住院病历,住院病历内容要求,实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容,内容：普通项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月,经史，家族史，体格检验，试验室和器械检验，病历摘要，诊,断，医师署名等,体格检验项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放,射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况,诊疗应尽可能包含病因诊疗，病理诊疗，解及功效诊疗，疾病分型分期等主要诊疗在前，次要诊疗在后，并发疾病义退两格形,式列于引发该并发疾病主病之后,住院病历格式,与入院病历基本相同，在既往史中免去系统回顾，少了病史摘要,安徽省病历书写规范,第15页,病历书写要求与格式,入院统计,入院统计书写要求,由本单位认定含有执业资格医师书写，是住院病历简明形式，当前国内大多采取表格式电子病历,入院统计格式,见书,安徽省病历书写规范,第16页,病历书写要求与格式,再次入院统计,再次入院统计内容要求,患者因旧病复发或治疗需再次入院，住院医师书写”第,X,次“入院录，新发疾病按入院统计书写,必须将过去病历摘要及上次出院后至此次入院前病情及治疗经过详细计入病史，重点描述此次发病情况,既往史、个人史、家族史可从略，只补充新情况，注明”参阅前病历“及前病历住院号,再次入院统计格式,见书,安徽省病历书写规范,第17页,病历书写要求与格式,24,小时内入出院统计,24,小时内入出院统计内容要求,住院不足,24,小时出院患者可由执业医师书写,，出院后,24,小时完成,出院前已完成入院病历首程，按普通住院患者病历书写格式书写病历,患者入院超出,8,小时出院者，需在患者入院,8,小时内完成首程内容包含普通项目，主诉，入院情况，入院诊疗，诊疗经过，出院时间，出院情况，出院诊疗，出院医嘱，医师署名等,24,小时内入出院统计格式,见书,安徽省病历书写规范,第18页,病历书写要求与格式,24,小时内入院死亡统计,24,小时内入院死亡统计内容,入院不足,24,小时死亡患者书写,内容包含普通项目，主诉，入院情况，入院诊疗，诊疗（抢救）经过，死亡时间（详细到时、分），死亡原因，死亡诊疗，医师署名等,24,小时内入院死亡统计格式,见书,安徽省病历书写规范,第19页,谢谢,many thanks,安徽省病历书写规范,第20页,