V-V ECMO成功救治非HIV型耶氏肺孢子虫肺炎1例.pdf

中国急救医学 年 月 第 卷 第 期 .个案报道 成功救治非 型耶氏肺孢子虫肺炎 例郭庆华 吴春双 张 茂 周光居基金项目:浙江省重点研发项目()作者单位:浙江 杭州浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江省严重创伤与烧伤诊治重点实验室 浙江省急危重症临床医学研究中心作者简介:郭庆华()女硕士研究生 :.通信作者:周光居()男博士主任医师 :.摘要 临床上较少见体外膜肺氧合()治疗非人类免疫缺陷病毒()耶氏肺孢子虫肺炎()的报道本研究报道 例患有急性脊髓炎的患者因免疫功能低下出现 迅速进展为急性呼吸衰竭伴严重低氧血症启动静脉 静脉()治疗经过 治疗 天后成功撤离 住院 存活出院 虽然 在免疫功能损伤的患者治疗中充满挑战、预后差但通过精细化管理其在非 感染的 患者中是安全、有效的关键词 静脉 静脉体外膜肺氧合()耶氏肺孢子虫肺炎()非人类免疫缺陷病毒()急性呼吸衰竭 低氧血症 高碳酸血症:/.:.():.():.:.():.:.:/./.:.():.陆宗庆朱星星贾迪等.血管内降温相较体表降温对心脏骤停患者预后影响的 分析.中国循证医学杂志():.:.():.郑康杜兰芳李姝等.北京大学第三医院心脏骤停后目标温度管理实施规范.中国急救医学 ():.()():.():.中国医师协会急诊医师分会中国医药教育协会急诊医学专业委员会成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识组等.成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识.中华急诊医学杂志 ():.尤勇张北源陈显成等.恒定亚低温对猪体外心肺复苏后的肾保护作用.医学研究生学报 ():.吴昊张华忠张劲松等.应用控制性低温治疗心肺复苏术后患者.南京医科大学学报 ():.():.收稿日期:本文编辑:裴俏中国急救医学 年 月 第 卷 第 期 .耶 氏 肺 孢 子 虫 肺 炎()是一种感染性呼吸道疾病发生在免疫功能低下的宿主中 临床上分为人类免疫缺陷病毒()感染的()和不伴有 感染的(非 )它是一种机会性感染是 最常见的并发症之一 然而随着越来越多的患者因异体骨髓或器官移植、恶性肿瘤和自身免疫性炎症疾病而接受皮质类固醇或其他免疫抑制药物治疗非 感染的免疫力低下患者中 发病率逐渐升高 与 相比非 进展快、病情重且病死率更高 有研究报道入住重症监护室的非 患者的总病死率达.静脉 静脉 体 外 膜 肺 氧 合()作为难治性呼吸衰竭的补救治疗当机械通气不能纠正严重低氧血症或高碳酸血症时需要使用 来提供呼吸支持 然而关于 对非 病例的疗效知之甚少在此报道 例采用 成功救治非 患者的病例 病例介绍.一般资料患者女 岁因“双下肢无力 月余发热 天”于 年 月 日入院 月余前因急性脊髓炎口服甲泼尼龙治疗 天前出现发热最高体温.感胸闷气促当地医院就诊 提示两肺感染性病变为进一步治疗来我院急诊.辅助检查入院时进行了痰培养、血培养、呼吸道 项病原菌 检测(痰)、甲乙流感病毒核酸检测、新型冠状病毒核酸、结核菌涂片、真菌培养、隐球菌抗原和曲霉菌免疫检测结果均无异常 对肺泡灌洗液行 高 通 量 测 序 技 术()提示耶氏肺孢子虫感染 免 疫 细 胞 绝 对 计 数(血 液):细 胞 计 数().个/(正常参考值 个/)、自然杀伤()细胞计数(、).个/(正常参考值 个/)、抑制细胞计数(、).个/(正常参考值 个/)、辅 助 细 胞 计 数(、).个/(正常参考值 个/)、细胞计数().个/(正常参考值 个/)、淋巴细胞计数().个/(正常参考值 个/)提示免疫功能低下 入院时胸部 提示:两肺多发渗出双侧胸腔少量积液伴邻近组织膨胀不全(见图 ).治疗经过结合病程及辅助检查急诊予美罗培南(一次)和复方磺胺甲噁唑片(磺胺甲噁唑.和甲氧苄啶.)(./.一次)治疗 在入院第 天患者呼吸功能恶化意识下降储氧面罩吸氧下氧饱和度 急诊行气管插管和有创呼吸机辅助通气复查胸部 提示:两肺弥漫渗出、实变较前进展(见图 )呼吸机容量控制模式潮气量 频率 次/呼吸比 .呼气末正压()氧浓度 呼吸机支持下复查患者血气分析:.氧分压().二氧化碳分压().氧合指数/氧浓度().机械通气也难以改善低氧血症且氧合指数 紧急启动 抢救室顺利转机后收治 入院后(月 日)血 报告提示耶氏肺孢子虫感染 由于血清 抗体为阴性患者被诊断为非 予 (./.一次)联合卡泊芬净(每天 次首剂 )治疗耶氏肺孢子虫 治疗期间间断送检病原学检验并根据病原学结果调整抗生素使用入院第 天血 结果未发现肺孢子菌但出现鲍曼不动杆菌感染(替加环素敏感)停用卡泊芬净改 (./.每天 次)预防用药并予以替加环素(一次首剂 )和左氧氟沙星片(.每天 次)治疗鲍曼不动杆菌 患者入院后急性脊髓炎泼尼松片治疗方案:每天 次连用 减量至 每天 次连用 再减量至 每天 次连用 后停药 在治疗过程中间断床边胸部 线片了解肺部病变变化入院第 天肺病变较之前吸收(见图)患者病情稳定 撤机后实施 次胸部 扫描(见图、)结果显示肺部病变逐渐吸收好转中国急救医学 年 月 第 卷 第 期 .注:为入院第 天(月 日)为入院第 天(月 日)为入院第 天(月 日)较前吸收好转 为入院第 天(月日)较前吸收好转图 非人类免疫缺陷病毒耶氏肺孢子虫肺炎病例住院期间复查胸部 结果 注:为 运行第 天(月 日)为 运行第 天(月 日)胸片提示较前进展 为 运行第 天(月 日)为 运行第 天(月 日)为 运行第 天(月 日)胸片提示较前稍好转 为 运行第 天(月 日)为 撤机后第 天(月 日)为 撤机后第 天(月 日)图 非人类免疫缺陷病毒耶氏肺孢子虫肺炎病例治疗过程中复查床边胸部 线片结果 治 疗 经 过:选 用 的右侧颈内静脉()和右侧股静脉()顺利置入管后 初始运行参数:转速 /流量 /通气流量/期间每日行血常规、肝肾功能、凝血功能、肺超声评分、床旁超声心动图及动态 线胸片(见图)检查评估患者状态并指导治疗 整个 运行过程中流速 /左右 根据血气结果调整通气流量及 维持静脉氧饱和度()治疗 未更换膜肺 机械通气采取保护性通气策略小潮气量通气呼吸频率 次/驱动压 平台压 中心静脉压()同时监测肾功能根据尿量调整予以利尿对于 的管理凝血功能监测尤为重要本例患者应用小剂量普通肝素持续泵中国急救医学 年 月 第 卷 第 期 .入进行抗凝维持活化凝血时间()观察患者插管位置出血情况及有无管路血栓积极监测和处理并发症 胸部 线提示较前好转患者炎症指标较前下降肺顺应性逐渐得到改善符合撤机指征通过撤机试验后 在运行 后成功撤机.治疗结果经治疗患者 及鲍曼不动杆菌感染得到控制肺 功 能 逐 渐 好 转 患 者 于 月 日 撤 离 月 日停用呼吸机 月 日转入急诊普通病房 月 日出院至康复医院康复治疗 讨论对于急危重症感染的患者特别是免疫抑制的患者早期明确病原微生物至关重要非 较 预后差与诊断延迟不能尽早采取针对性的治疗有关 作为一种机会性感染尤其是对于免疫抑制的患者当出现呼吸系统症状及呼吸衰竭时临床医生要考虑非 的可能 宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用专家共识也指出严重免疫抑制宿主发生危及生命的感染时应考虑 它能够快速、精准地找到病原体对于抗菌药物治疗方案的制定和治疗效果的评估具有一定的指导作用 该患者的治疗成功首先离不开早期病原学的明确在急诊抢救室送检肺泡灌洗液 入住 后很快明确病原体为耶氏肺孢子虫的感染并及早使用 联合卡泊芬净针对性治疗后续因并发鲍曼不动杆菌的感染及时改用替加环素及左氧氟沙星序贯性治疗最终该患者经历 的治疗成功出院此过程中病原学的准确评估及动态监测起到重要作用此外整个过程也离不开 的支持 指南建议对于难治性低氧血症(/)或严重高碳酸血症的呼吸衰竭患者()应尽早考虑进行 救治 前机械通气时间的延长与 后病死率的上升有关 本例患者在病程早期出现难治性低氧血症时紧急启动 在急诊抢救室顺利完成上机操作这为 的治疗提供时间窗 通过降低呼吸机参数肺得以休息减少呼吸机相关肺损伤同时在此时间窗内对原发病 采取针对性的救治肺脏才有了恢复的希望关于 治疗非 的报道并不多即使是在很有经验的 中心非 接受 治疗的存活率仅有.因预后差、存活率低因此很多指南、规范将免疫缺陷状态列为 相对禁忌证 本病例的成功救治表明即使是严重免疫缺陷只要病因可逆可考虑应用 支持治疗 免疫低下的患者出现 时病情重且病死率高若达到 启动标准应尽早考虑 治疗使病肺休息为 的治疗创造时机 不足之处是 治疗非 的病例数量有限且治疗过程中的医疗资源成本和效益也值得进一步研究和探讨参考文献 .:.:./.():.:/.():.宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用专家共识组.宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用的专家共识.中华急诊医学杂志 ():.():()/.():./.():.:.():.收稿日期:本文编辑:裴俏