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建筑施工安全生产标准化
考评表
工程名称：
工程地点：
建设单位：
施工单位：
监理单位：
湘西自治州建设工程质量安全监督管理站制 （2016）
目 录
一、建筑施工安全生产标准化考评资料
1、建筑施工安全生产标准化考评申请表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（01）
2、建筑施工现场安全生产标准化考评表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（02）
3、建筑施工安全生产标准化考评评分汇总表（考评机构填写）¼¼（03） 4、安全
2、生产标准化考评检查记录表（考评机构填写）¼¼¼¼¼（04） 5、安全管理检查评分表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（06） 6、文明施工检查评分表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（07） 7、扣件式钢管脚手架检查评分表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（08） 8、悬挑式脚手架检查评分表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（09） 9、附着式升降脚手架检查评分表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（10） 10、门式钢管脚手架检查评分表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（11）
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11、满堂脚手架检查评分表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼
3、¼¼（12）
12、基坑工程检查评分表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（13） 13、模板支架检查评分表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（14） 14、高处作业检查评分表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（15） 15、施工用电检查评分表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（16） 16、物料提升机检查评分表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（17） 17、施工升降机检查评分表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（18） 18、塔式起重机检查评分表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（19） 19、起重吊装检查评分表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（20） 20、施工机具检查评分
4、表¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（21）
二、建筑施工安全生产标准化自评资料
21、建筑施工安全生产标准化项目自评表（施工企业填写）¼¼¼（22）
22、 安全生产标准化检查记录表 （施工企业填写） ¼¼¼¼¼¼¼¼ 25） （
23、建设工程项目施工安全重大危险源名录识别确认表¼¼¼¼¼（31） 24、建设工程项目施工安全重大危险源增补名录识别确认表¼¼¼（32） 25、重大危险源检查记录¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（33） 26、工程整改通知书复印件粘贴单¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（34） 27、工程停工通知书复印件粘贴单¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（35）
5、28、建筑市场责任主体不良行为记录告知书复印件粘贴单¼¼¼¼（36） 29、行政处罚决定书复印件粘贴单¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（37） 30、工程整改落实情况回复单复印件粘贴单¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（38） 31、重大危险源识别名录¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼¼（39）
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建筑施工安全生产标准化考评申请表
申请单位：
项目名称
结构形式
附：
工程规模
6、
施工
申请时间：
申请考评
阶段
分部工程
完成比例
附：
%
对重大危险源识别名录和 企业 1、施工企业自评评分汇总表（月）
增补识别名录所确定的重大危 现场 2、施工企业监督检查记录
工 程 险源，由施工项目部组织每周不 施 工 少于一次的自查，对自查中发现 项 目 的问题及时整改，并形成自查和
考核 意见
企业负责人： （签章）
部
整改记录。
项目负责人： （签章）
（具备/不具备） （具备/不具备）
7、
------------------- -------------------
安全质量标准化考评条件。 安全质量标准化考评条件。
建设
单位 意见
现场负责人： （签章）
工程监 总监理工程师： （签章）
理意见
经核查该工程现施工阶段安全技术资料--------------(-齐全/不齐全)，现
--- --
场安全质量抽查检测------------------- 符合/不符合）设计和规范标准的要求， （
项目
------------------- （完成/未完成）现阶段施工现场安全质量隐患整改，-------------------
（具备/不具备）安全质量标准化考评条件。
监督 下发隐患整改通知次数： 次 下发停工整改通知次数： 次组意 记录一般不良行为次数： 次 记录严重不良行为次数： 次
见 项目监督组组长：(签章) 年 月 日
分管站长： （签章） 站长： （签章）
监督 机构
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