艾滋病个案流行病学调查表.doc

HIV/AIDS个案流行病学调查表
报表编号:
基本信息:
患者姓名*: (患儿家长姓名: )
身份证号: 性别*:□男 □女
出生日期: 年 月 日 (如出生日期不详，实足年龄*: ，年龄单位: 岁 月 天)
工作单位: 联系电话:
病人属于*: 本县区 本地市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍
现住址(详填)*: 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村 (门牌号)
患者职业*:
幼托儿童 散居儿童 学生(大中小学) 教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医务人员
工人 民工 农民 牧民 渔(船) 民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 (请注明) 不详
疾病名称*: 艾滋病 HIV
发病日期*: 年 月 日(病原携带者填初检日期或就诊时间)
诊断日期*: 年 月 日
死亡日期: 年 月 日

扩展基本信息：
婚姻: 未婚 已婚 同居 离异或丧偶 不详
民族 ___________族
文化程度: 文盲 小学 初中 高中或中专 大学或大专 研究生及以上
配偶/性伴的HIV感染状况: 阳性 阴性 未查/不详
子女HIV感染状况: 阳性 阴性 未查/不详
户籍地址: 省 市 县___ ___乡(镇、街道)__ ___ _村 (门牌号)
是否接受CD4检测: 是 否 CD4检测结果: 个/ūl
目前是否接受抗病毒治疗: 是 否
死亡时病程阶段: 确诊的艾滋病病人 HIV感染者(尚未发展为艾滋病)
主要死因: AIDS 自杀 吸毒过量 其他_______ (请注明)

诊断状态：
HIV确认阳性日期: 年 月 日 HIV确认方法: WB
艾滋病确诊日期: 年 月 日

高危行为和危险因素:
(一)吸毒史:
是否有吸毒史: 有 没有(跳至(二))
首次吸毒时间: 年 月
目前的吸毒方式: 口吸 注射 两者兼有
是否有注射毒品史: 有 没有
首次注射毒品时间: 年 月
是否有共用注射器史: 有 没有
你的配偶或性伴是否吸毒： 不吸 口吸 注射毒品
(二)性接触史:
是否有性接触史: 有 无( 跳至(三))
1.异性性行为: 有 无( 跳至2)
(1)商业性行为: 有 无 ( 跳至(2))
最近一次商业性行为时是否使用安全套: 是 否
过去一个月商业性行为时是否使用安全套: 从未使用 有时使用 每次都用
(2)婚内性行为: 有 无 ( 跳至(3))
最近一次夫妻性生活时是否使用安全套： 是 否
过去一个月夫妻性生活时是否使用安全套: 从未使用 有时使用 每次都用
(3)婚外非商业性性行为： 有 无( 跳至2)
最近一次婚外非商业性行为时是否使用安全套: 是 否
过去一个月婚外非商业性行为时是否使用安全套: 从未使用 有时使用 每次都用
2.同性性行为: 有 无( 跳至(三))
最近六个月内是否有肛交性行为: 是 否
最近六个月内肛交时是否使用过安全套: 从未使用 有时使用 每次都用
最后一次发生肛交时是否使用过安全套: 是 否
(三)受血/血制品史:
受血、血浆或血液制品史: 有 没有(跳至(四))
受血类别: 全血 血浆 血液制品(可多选)
首次受血、血浆或血液制品时间: 年 月 地点:
末次受血、血浆或血液制品时间: 年 月 地点:
(四)供血(浆)史:
供全血或血浆史: 有 没有(跳至(五))
首次供全血时间: 年 月 地点 采血单位
末次供全血时间: 年 月 地点 采血单位
首次供血浆时间: 年 月 地点 采血单位
末次供血浆时间: 年 月 地点 采血单位
(五)生育史:
目前有无子女: 有 无 正在孕期(可多选)
是否有子女HIV阳性: 是 否 未查
(六)手术史: 有 无
(七)职业暴露: 有 无(跳至(八))
暴露发生于: 临床治疗 手术 实验室检测 他人故意伤害 其他 (请注明)
暴露级别: 1级暴露 2级暴露 3级暴露
是否加抗病毒药物紧急阻断: 是 否
(八)患儿填写项:
患儿是否接受母婴阻断药物治疗： 有 无
母亲HIV抗体: 阳性 阴性 未查
母亲是否接受过抗病毒药物治疗: 有 无
喂养方式: 母乳喂养 人工喂养 混合喂养

目前临床表现(可多选):
原因不明持续不规则低热多于1个月 原因不明的持续全身淋巴结肿大多于1个月
慢性腹泻多于3～5次／日，3个月内体重下降大于10% 口腔或内脏的念珠菌感染
卡氏肺孢子虫肺炎 巨细胞病毒感染
弓形虫脑病 新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎
青霉菌感染 败血症
反复发生的细菌性肺炎 皮肤粘膜或内脏的Kaposi肉瘤
淋巴瘤 活动性结核病或非结核分枝杆菌病
反复发作的疱疹病毒感染 中青年痴呆症
其他_____________(请注明) 未有上述症

最可能的感染途径*:
异性传播 同性传播 注射毒品 采血(浆) 输注血液 输注血制品 母婴传播 其他_请注明)
不详

人群类别*:
性病门诊病人 暗娼 嫖客 男同性恋者 HIV阳性者的配偶/性伴 注射吸毒 非注射吸毒
有偿供血(浆)者 输注血液/制品者 婴幼儿／儿童(0至13岁) 海员/渔民 长卡司机
公共场所从业人员 入境体检者 出境体检者 临床可疑者 涉外婚检者 婚检者 义务献血员
孕产妇 羁押人员 术前检查者 新兵体检 职业暴露 医院无关联检测者 自愿检测者
其他 (请注明) 不详

样本来源*:
术前检查 临床就诊 婚前检查 阳性者配偶检查 产前检查 娱乐场所人员体检
义务献血人员检测 有偿献血人员检测 出入境人员体检 羁押人员体检
哨点监测 综合监测 专题调查 自愿咨询检测 其他 (请注明)

调查地点: 省 市 县(区、市) 乡(镇) 村 (门牌号)
调查日期*: 年 月 日 调查单位:_______ _______
调查人:

填表日期*: 年 月 日 填表单位:______ ____
填表人:

备注: