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1、上杭县中医院 关于省助产技术执法检查中存在问题的整改方案 根据省助产技术执法检查组对我院进行助产技术检查中存在的问题，我院党政领导高度重视，立即组织各科室对存在的问题进行逐条梳理，分解任务，要求限时整改。现就存在的问题提出以下整改措施： 存在问题 整改措施 责任科室 责任人 责任领导 行政部分 1、《医疗机构执业范围许可证》、《母婴保健技术服务许可证》没有计生服务业务范围，《医疗机构执业范围许可证》正本与副本执业范围不一致 对两证和《医疗机构执业范围许可证》正、副本进行重新审核，并报请县卫生局增加计生服务内容，重新登记。 办公室 邹毅明 林振华 2、母婴
2、保健技术服务证中儿科有超执业范围的内容 对儿科工作人员的母婴保健技术服务证进行重新审核，报县卫生局重新登记发证，去除超执业范围内容。 办公室 邹毅明 林振华 3、病房发现有已盖有出生医学证明专用章的出生医学证明书10张。 加强病房出生医学明书的管理，坚决杜绝类似问题的发生 妇产科 付润清 钟国英 4、药房没有计生药品出入登记帐簿 强化计生药品管理，设立计生药品出入登记簿，严格按要求登记管理 药房 王晓梅 钟国英 5、助产士目前只有8名，按二级助产技术要求最少要10名以上。 拟近期招聘一批助产士专业技术人员，充实妇产科助产技术队伍 办公室 邹毅明 黄晓兰
3、林振华 医疗部分 1、剖宫产率高，剖宫产指征把握不严，近二年无阴道助产。 实行三级医师查房制度，上级医生要把好医疗质量关，制定本院规范和降低剖宫产手术的方案，手术实行分级管理，上级医生要指导下级医生进行各种诊疗操作。加强产、儿科适宜技术培训，积极开展阴道助产技术，决定剖宫产要求上级医师把关，严格剖宫产指征，努力降低剖宫产率。 妇产科 赖佩莲 黄晓兰 存在问题 整改措施 责任科室 责任人 责任领导 医疗部分 2、重度妊娠高血压综合征诊断名称不规范，硫酸镁、心痛定使用不规范，病情观察记录无针对性。 加强医护人员的业务培训，建立三基知识培训，考核常规制，加强各种医
4、疗文书的书写，经常学习省发（2003年）病历书写规范，严格按规范要求进行书写。加强妇产科诊疗常规的学习，严格按诊疗常规进行各种诊疗活动。 妇产科 赖佩莲 黄晓兰 3、产程三程中观察处理不够到位 加强医护人员的责任心，严格按产科护理常规处理，严密观察产程变化，及时发现问题，及时处理，不过分干预产程变化。 妇产科 赖佩莲 黄晓兰 4、产后出血率高 对存在产后出血高危因素的产妇要做好充分的评估，采取预防措施，对产后出血量的估计要较精确，并进行干预和治疗，同时要降低剖宫产，制定降低产后出血的干预措施。 妇产科 赖佩莲 黄晓兰 5、使用宫缩剂无阴道检查、无总量统计 严格掌握
5、宫缩素引产，催产指征，术前做好宫颈评分和必要的阴道检查，使用缩宫素过程中专人专护，并做好缩宫素使用量的统计。 妇产科 赖佩莲 黄晓兰 6、抗生素使用时间过长，无分级。 制定医院抗生素使用分级管理制度，依据抗生素使用原则规范抗生素的使用。 妇产科 赖佩莲 黄晓兰 7、疑难、危重病例讨论不够全面 制定急危重症抢救、登记制度，转诊制度，及时收集、整理、分析、统计病案资料，及时组织疑难病例讨论学习，不断提高诊疗水平。 妇产科 赖佩莲 黄晓兰 保健部分 1、妇保科人员不足，兼职多 增强妇保科人员力量，合理分工，安排好工作。 妇保科 傅红英 傅红英 存在问题
6、 整改措施 责任科室 责任人 责任领导 保健部分 2、高危无专人负责 成立相对独立的产科门诊，加强高危门诊的管理，由专人负责孕妇的建卡及高危孕妇的专案管理 妇保科 傅红英 傅红英 3、孕管卡填写不规范，发现高危有漏筛、漏登记 加强学习，每月抽查产科门诊，发现产科工作人员对孕管卡的填写不规范、未及时筛查高危造成漏管的或未及时登记的、未按要求对高危进行规范管理造成不良后果的应追究当事者责任 妇保科 傅红英 傅红英 4、部分人员对高危评分和对预防爱滋病的相关知识不熟悉， 加强相关人员的业务培训，提高自身业务素质。妇保科每7—15天组织科室人员进行业务学习，学习内容主
7、要以《福建省孕产妇系统管理规范》和《龙岩市孕产妇系统管理实施细则》、《福建省预防爱滋病母婴传播实施意见》，高危评分标准，产科常见病的筛查和诊治以及产科适宜技术为主。 妇保科 傅红英 傅红英 5、县医院、中医院部分信息无法及时反馈给乡镇 加强与县医院、中医院的联系，每周固定派人去收取相关资料，将相关信息及时反馈给各乡镇，同时将发现问题及时向县卫生主管部门汇报。卫生局应加强对县医院、中医院的督查工作，发现孕妇未持卡检查的应追究其责任（严格按杭卫 号文件执行），这有助于全县孕产妇系统保健的规范管理。 妇保科 傅红英 傅红英 6、孕妇宣教工作做得不够 指定专人负责孕期宣教工作
8、把宣教室工作制度落实到位，让每个孕妇自觉接受孕期的健康教育。 妇保科 傅红英 傅红英 7、信息科人员兼职过多，办公室的资料归档不够完善 加强信息科和办公室力量，进一步规范各类信息资料的归档工作 妇保科 傅红英 傅红英 存在问题 整改措施 责任科室 责任人 责任领导 护理部分 1、助产士、护士人太少 增加配备助产士、护士人员。 妇产科 傅闰清 廖文妃 2、制度不健全，缺产房消毒制度，产房交接班制度，手术室的制度与产房制度 建立健全各项规章制度，特别是适合各科室的制度； 妇产科 傅闰清 廖文妃 3、消毒隔离措施方面：浸泡医疗废物的桶无刻度
9、产房隔离消毒制度简单少于10条，复苏囊的面罩与氧气湿化瓶未使用时未放入盘或袋中备用；手术室、产房的消毒液部分未贴标签，标签是蓝色；手术室、产房院感监测半年一次太少；器械消毒时关节未打开。 加强院感管理，做好各项消毒隔离措施。院感监测每月一次；浸泡医疗废物的桶画上液体容量；各种器械及时消毒处理备用；所有的消毒液要贴标签，并改贴上“红色的” 妇产科 傅闰清 廖文妃 4、产房接生物品，外阴冲洗设备及婴母抢救设备方面：设备设施少，缺抢救推车1台、产钳、手术大刮匙、婴儿床、压舌板、开口器、舌钳、喉镜、无子痫抢救盘及静脉切开包；医疗器械未及时维修，多普勒坏，新生儿抢救台少一按扭，冲洗壶太小等；
10、抢救物品无移交登记；产包及手术包外包布旧，，未及时清洗。 增加设备设施，并妥善保养与维修；购置抢救推车、产钳、大刮匙、添加压舌板、开口器，舌钳、喉镜，子痫抢救包、静脉切开包；及时维修损坏设备设施；及时移交抢救药品，产包及手术包的布类及时清洗及更换 妇产科 傅闰清 廖文妃 5、药品：产房内无纳络铜，间羟胺 尽量备齐抢救药品。 妇产科 傅闰清 廖文妃 6、爱婴医院：对产妇有关知识指导不够，早吸吮接触不到位。 加大母乳喂养的宣传、指导，加强人员的培训与管理。 妇产科 傅闰清 廖文妃 7、护理记录面：床头无床号，新生儿护理不到位（孩子穿自备衣服），未及时洗澡，病历书写方面，多余的字太多，胎动未计数，产时观察处理不适等。 定期院内培训；加强护理基础知识，培训学习，提高护理质量水平；定期进行爱婴医院知识的培训、复训。 妇产科 傅闰清 廖文妃
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