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甘露醇和高渗盐水降低颅内压的作用效果比较
053067 陈治松
一 临床资料
患者，男，62岁，因“突发左侧肢体无力，头痛2小时，意识障碍1小时”入院，患者于2小时前因情绪激动突发左侧肢体无力伴头部胀痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，随即坐下休息，无好转，头痛进行性加重，病程中无腹痛，血尿，视物模糊，听力异常。1小时前，出现意识障碍，呼之不应，遂急诊入我院。既往史：患者有高血压史10年，最高200/120mmHg,长期服用“珍菊降压片”，血压控制情况不详。余无特殊。
查体：体温37度，呼吸25次/分，心率110次/分，血压180/100mmHg,神志不清，意识丧失，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，左侧肢体肌张力降低，肌力0级，Babinski征阳性，颈部抵抗，Kenig征阳性。
特殊检查：头颅CT：右侧基底节区脑出血，出血量约为15ml,中线结构轻微移位。
眼底检查：双侧视乳头水肿

诊断：1.右侧基底节区脑出血，颅内高压
2．高血压病3级，极高危组

二 临床问题：
该患者诊断为高血压脑出血，并伴有颅内高压，后者属于脑外科危急重症，必须以最快的速度降低颅内压力，否则病人将迅速进展为脑疝，并最终死亡，因此如何在外科手术准备好之前尽快降低颅内压力成为了急诊治疗的关键。目前最为有效的降低颅内压的方法就是脱水降颅压法，最常用的药物为甘露醇，其在降低颅内压方面的作用已得到肯定，虽然甘露醇的应用挽救了许多人的生命，但相对于发展迅猛的颅内高压来说，甘露醇的作用速度仍相对缓慢，作用强度仍相对弱小，因此仍有许多人死亡，近来许多研究表明高渗盐水在降低颅内压中的作用较为迅速，因此可以代替甘露醇作为降颅压的首选药物。据此提出问题：（1）高渗盐水的降颅压作用是否比甘露醇更快更强。（2）高渗盐水代替甘露醇能否降低颅内高压患者的死亡率。

三 证据检索和检索结果
通过PUBMED和Cochrane图书馆对相关文献进行检索，检索的文献类型有：临床随机对照试验（RCT）、系统评价（SR）、Meta分析、临床实践指南。
制定了以下策略：
1. 利用PUBMED进行文献检索
检索主题词：intracranial hypertension , mannitol , hypertonic saline
利用主题词进行检索，最终取三者的交集，限定为以上四种文献类型
得到如下结果：
检出PCT文献3篇：
1: Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):196-202; discussion 257-8. Links
Comment in:
Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):257-8.
Randomized, controlled trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline/6% dextran solution on increased intracranial pressure after brain injury.
Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T.
Intensive Care Unit, Western General Hospital, Edinburgh, UK.
2: Crit Care. 2005 Oct 5;9(5):R530-40. Epub 2005 Aug 9. Links
Efficiency of 7.2% hypertonic saline hydroxyethyl starch 200/0.5 versus mannitol 15% in the treatment of increased intracranial pressure in neurosurgical patients - a randomized clinical trial [ISRCTN62699180].
Harutjunyan L, Holz C, Rieger A, Menzel M, Grond S, Soukup J.
Department of Anesthesia and Critical Care, Martin-Luther-University Halle-Wittenberg, Halle, Germany. [e-mail]
3.Isovolume hypertonic solutes (sodium chloride or mannitol) in the treatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension: 2 mL/kg 7.5% saline is more effective than 2 mL/kg 20% mannitol.
Vialet R Albanèse J, Thomachot L, Antonini F, Bourgouin A, Alliez B, Martin C.
Department of Anesthesia and Intensive Care, School of Medicine, Marseilles University Hospital System, 13915 Marseilles Cedex 20, France.
检出Meta分析0篇
检出临床实践指南0篇
2. 利用Cochrane 图书馆进行检索
检索关键词和方法与用PUBMED检索时一致
检出SR文献1篇
[Intervention Review]
Mannitol for acute traumatic brain injury

Abel Wakai1, Ian G Roberts2, Gillian Schierhout3

1Division of Emergency Medicine, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canada. 2Cochrane Injuries Group, London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK. 3c/o Cochrane Injuries Group, London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK

检出RCT文献10篇
在此不列出。详见附录
可将检索结果归纳于下表：
文献类型
系统评价
RCT
Meta分析
临床实践指南
可用证据
PUBMED
－
3
0
0
3
Cochrane
1
10
－
－
10
四 证据评价
通过仔细阅读相关文献的摘要，排除了一篇在Cochrane中查到的RCT文献，其他均符合标准，可作为可用证据，由于所查的相关文献类型均为一类证据，所以可以认为这些文献的可信度较高。
五 回答问题
通过仔细阅读分析相关文献，可对提出的问题作出经下回答
1. 高渗盐水的降颅压作用是否比甘露醇更快更强。
通过对所有临床随机对照试验的分析，发现大部分文献认为高渗盐水的降低颅内压作用比甘露醇来的更快更强。如Vialet R 在Isovolume hypertonic solutes (sodium chloride or mannitol) in the treatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension: 2 mL/kg 7.5% saline is more effective than 2 mL/kg 20% mannitol.一文中提出：2ml/kg的7.5%的高渗盐水比2ml/kg的20%的甘露醇的脱水作用更快更强，而且更安全。只有一篇文献认为两者作用相近，因此即使没有进行Meta分析，我们依然可以认为，高渗盐水降颅压作用比甘露醇更快更强，而且更安全，临床推荐使用2ml/kg7.5%生理盐水快速静脉滴注。
2. 高渗盐水代替甘露醇能否降低颅内高压患者的死亡率。
按照常理，只有在颅内压升高到一定程度的时候才出现脑疝导致病人死亡，因此颅内压降低得越多越快，其死亡率就会越低。事实也是如此，在Cochrane 图书馆中找到一篇系统评价中，作者通过一些随机对照实验后这样写道：it found that treatment with mannitol may increase the likelihood of death when compared to treatment with hypertonic saline. 这就充分说明了高盐水代替甘露醇能降低颅内高压患者的死亡率。当然由于目前这方面的文献较少，所以得出的结论可能不够确切，但目前我们可以认为高渗盐水可以替代甘露醇用于急性颅内高压的治疗。
六．应用证据
该患者入院后，即可行2ml/kg7.5%的高渗盐水快速静脉滴注，同时密切关注患者的意识状态和瞳孔变化，并迅速作好手术准备，争取尽快行开颅血肿清除术和去骨瓣减压术。
按上述治疗仍无效，且手术条件不具备时，可重复使用高渗盐水静注，有可能达到甘露醇所不能达到的作用，由于作用安全，高渗盐水甚至可较长时间使用。基本康复后，注意控制血压。
但是我们也注意到患者意识丧失已有一个小时，而这一个小时内增高的颅内压可能导致脑组织不可逆有损害，因此我们必须早期应用高渗盐水，越早越好，我们可以在救护车上进行高渗盐水的滴注，这样能大大缩短颅内高压状态的时间。

附录：Cochrane 图书馆中查到的RCT文献
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Equimolar doses of mannitol and hypertonic saline in the treatment of increased intracranial pressure.
Francony G, Fauvage B, Falcon D, Canet C, Dilou H, Lavagne P, Jacquot C, Payen JF
Year: 2008
Record
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Role of hypertonic saline for the management of intracranial hypertension after stroke and traumatic brain injury
Forsyth L L , Liu-DeRyke X , Parker D Jr, Rhoney D H
Year: 2008
Record
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Sodium lactate versus mannitol in the treatment of intracranial hypertensive episodes in severe traumatic brain-injured patients
Ichai C , Armando G , Orban J C , Berthier F , Rami L , Samat-Long C , Grimaud D , Leverve X
Year: 2008
Record  
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Efficiency of 7.2% hypertonic saline hydroxyethyl starch 200/0.5 versus mannitol 15% in the treatment of increased intracranial pressure in neurosurgical patients - a randomized clinical trial [ISRCTN62699180].
Harutjunyan L, Holz C, Rieger A, Menzel M, Grond S, Soukup J
Year: 2005
Record
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Randomized, controlled trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline/6% dextran solution on increased intracranial pressure after brain injury.
Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T
Year: 2005
Record
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Isovolume hypertonic solutes (sodium chloride or mannitol) in the treatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension: 2 mL/kg 7.5% saline is more effective than 2 mL/kg 20% mannitol.
Vialet R, Alban鑣e J, Thomachot L, Antonini F, Bourgouin A, Alliez B, Martin C
Year: 2003
Record
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The effect of a single dose of 3% hypertonic saline versus mannitol 20% for treatment of brain oedema and intracranial hypertension in postoperative patients with supratentorial gliomata.
Afifi W, Abdallah I, Yosry M, Awad W
Year: 2003
Record
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Effects of hypertonic saline hydroxyethyl starch solution and mannitol in patients with increased intracranial pressure after stroke.
Schwarz S, Schwab S, Bertram M, Aschoff A, Hacke W
Year: 1998
Record
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Treatment of elevated intracranial pressure by infusions of 10% saline in severely head injured patients.
Schatzmann C, Heissler HE, K鰊ig K, Klinge-Xhemajli P, Rickels E, M黨ling M, B鰎schel M, Samii M
Year: 1998
Record
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Osmotherapy for increased intracranial pressure: comparison between mannitol and glycerol.
Biestro A, Alberti R, Galli R, Cancela M, Soca A, Panzardo H, Borovich B
Year: 1997
Record