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儿科合理用药的某些特点和进展
一、合理用药的概述
药物治疗是儿科治疗学的基本方法，明确诊断以后就要运用所学知识，根据患儿情况与病情选好药，用好药。合理用
药是药物治疗中面临的普遍问题，随着循证医学（Evidence-besed Medicin）和循证药学（Evidence-besed Pafmacy）概念
的引入，人们对合理用药的看法也在不断提高之中。
儿科合理用药的要求：
（1）获得最佳临床治疗效果，即最大限度地发挥药物的治疗作用；
（2）最低的药物不良反应，即最大限度地避免或减少药物的不良反应；
（3）最经济的药物利用，包括药物资源与费用。
二、儿科用药的一般原则
1、必须有针对性，针对病因，对症用药，少而精；
2、抗菌药物一般不用于预防；视患儿和全身情况选择给药方案，剂量视年龄甚至日龄而定；
3、严密观察药物的疗效与不良反应，随时调整，不良反应大的药物，力争进行血药浓度监测（TDM）。
三、儿童合理用药的相关概念及注意点
1、药物的选择
（1）常规用药。包括适应症，常规用量与用法，在许多参考书上均可查到，但由于微生物耐药性的发展可使某些抗菌
药物的适应症失去意义；
（2）某些药物应用的进展。如老药新用，某些用途用法发生变化，但一般未经公认与时间考验，对其是否符合用药原
则，要有能力判断；
（3）药物存在多种作用；
（4）相互作用。药物与药物、食物、添加剂之间。药物相互作用发生率，同服 2～5 种发生率约 19％，6 种以上可达
80％以上。用药力求少而精，要了解药物相互作用的预测原则；
（5）药物风险分析。对药物的有效性与安全性，特别是缺乏儿科用药资料的新药，要视病情需要作风险分析。国内调
查，药源性疾病发病率约占常规病的 8％，而药疗事故约占医疗事故的 30％。
2、药物的疗效
（1）有效药物浓度，最低有效浓度（MEC），最小中毒浓度（MIC）。同一剂量疗效与毒性不同，不一定是由于个体差
异，可能存在其他因素（如生物利用度）；
（2）药物治疗浓度范围：成人资料不一定适用于婴幼儿，新生儿，早产儿，国外儿童资料不一定适用于中国儿童。已
见报道的我国儿童治疗浓度范围的药物约 10 种，有待进一步努力完善我国儿童的数据库；
（3）有效浓度范围维持时间：疗效还与有效浓度维持时间有关，药时曲线下面积（AUC）的意义，药物的后效应（PAE）。
3、费用分析（cost of analysis）
近年医疗保健费用的急剧增长，药品费用占 60％，加上卫生资源有限。在保证疗效和安全性的前提下，对不同的药物
治疗方案进行药物经济学比较，从中选出更加经济高效的药物和治疗方案，指导合理用药，受到人们的重视。
常用分析方法有四类：最小成本分析（cost-minimization analysis，CMA），费用－效果分析（cost effectiveness
analysis，CEA），费用－效益分析（cost bnenefit analysis，CBA），费用－效用分析（cost-utility analysis，CUA）。
某一治疗方案可有 4 种结果：①疗效提高、成本降低；②疗效降低成本增加；③疗效降低成本也降低；④疗效最高成本 也增加。显然①应采纳，②应放弃，③与④要权衡所得与所失决定取舍。此外还应考虑患者意愿，伦理道德等。由于目前我
国治疗方案随意性大，不够规范，推行中有一定困难，但无疑这符合我国医改精神。
4、药物的评价与选择（选好药）
什么算好药？若 A 药疗效高于 B 药，不良反应也高于 B 药，或两药疗效相似却有完全不同的不良反应，孰好？一般从高 效、低毒、经济、方便等，运用模糊数学方法，定出指标，对各项指标请内行专家评分，进行全面评价；其次对药物进行风
险分析。
5、进行 TDM 时应注意的问题
（1）注意测定方法的灵敏性，专一性，准确性，使获得的测定值准确。排除内源性物质的干扰；
（2）注意采样方法的规范化、标准化，包括采样时间与采样方法；
（3）要对 TDM 进行质量控制，保证结果准确。不准确的 TDM 结果没有实际意义；
（4）有能力对 TDM 结果的临床意义进行解释，TDM 结果才能发挥作用。

6、药物过量及中毒
超常量或超疗程用药可引起小儿药物中毒。
（1）中毒处理：许多药物中毒可在中毒症状出现之后予以救治，有的则应在中毒症状出现之前即予救治（如细胞毒、
抗代谢药、乙酰氨基酚等），待中毒症状出现往往为时已晚；
（2）用药过量药物动力学特点：儿童药物中毒多为过量用药所致。常量药动力学参数不适用于中毒时的毒性动力学

（Toxicokinefics）状态，体内药物浓度超过了机体最大消除能力而呈零级动力过程，例如阿斯匹林常量为 t1/2b 为 3-6h，
Tmax 为 1h；用药过量时 t1/2b 达 5-30h、Tmax 为 6h。
7、药物的滥用
家长存在滥用，有的医生也存在滥用，为了保险起见，将一些该用的不该用的药一起上，称为"鸟枪疗法"（Gun shot therapy），不仅浪费还引发药源性疾病。最多见的滥用药物有抗生素、解热镇痛药、激素、补药、中药及中药滋补药，还
有联合用药的滥用，在儿科用药时要加以注意。
8、剂量选择
（1）根据用药目的，如阿斯匹林退热 10mg/（kg·次），抗风湿 80-100mg（kg·d），分 3-4 次；
（2）有一定范围者一般选中间值，年长儿多用下限，年幼儿多用上限，但总剂量不得超过成人；
（3）病人情况，营养不良者 I 度减少 15%-25%，II 度减少 25%-40%，肥胖儿酌增；
（4）不同文献剂量不同者，一般选用权威性文献与近期文献；
（5）新生儿剂量据日龄计算
四、利用小儿药物代谢动力学资料，设计给药方案，提高科学合理用药水平
长期以来，直到十多年前儿科用药以传统的经验用药为主，国内外文献上介绍了很多有关小儿药物剂量的计算方法，
但一般离不开根据年龄、体重、体表面积及成人剂量按比例换算等方法进行换算，在教科书等一般文献上均可查到，在此不 作讨论。此方法实际上都把小儿当作按比例缩小的"小大人"对待，未充分考虑不同年龄阶段小儿的生理特点。给药后体内 药物浓度是否已达到并保持在有效治疗浓度范围内用药后某一时刻体内药物浓度大概有多高，即使按千克体重剂量给药，
一般情况下用药者往往也是心中无数。为改变这种局面，提高科学合理用药水平，十多年前开始利用小儿药物代谢动力学研 究得到的参数来设计小儿个体化给药方案，估算体内药物浓度，并结合实际测得的 TDM 结果调整给药方案，由经验用药，向 科学用药转变。此外，随着药物疗效个体差异与基因多态性（单核苷酸多态性，SNPs）关系的阐明，从基因入手设计给药方
案，可以弥补根据血药浓度进行个体化给药的不足。下面举例作一简介：
1、单剂量给药 假设为单室一级动力学过程
（1） 单次快速静脉注射

C0=D/V

以庆大霉素为例：有效治疗浓度范围为 2～8mg/L,Vd＝0.25L/kg

t1/2 成人 2～3h，儿童 1.2h，婴儿 2.5h，新生儿 5～11h，希望药物浓度达 8mg/L，给 10kg 小儿用药。

（2） 单次口服或肌注给药

2、多次重复给药

余从略。
一、我国儿科药学近年进展简况
（一）儿科药学（Pediatric Pharmacy）的概念
儿科药学是药学科学应用于儿科医学领域交叉形成的自有特色的新兴分支学科， 是近年发展起来的以研究儿科药学基
础理论（儿科药理）、探讨儿科合理用药（儿科临床药学）、开发儿科药物（儿科药剂）、质量控制与评价、儿科中药与中
西结合等为主要内容与特色的正在发展中的综合性药学分支学科。
（二）我国儿科药学的形成
小儿用药古已有之，儿科药学作为学科是近年形成的新兴学科。
1、社会发展的需要：
（1）只生一个孩子的国家计划生育政策要求每个孩子都能健康成长；
（2）我国有 14 岁以下儿童 3 亿多，多为独生子女，用药安全涉及千家万户；
（3）随着人们药物知识及自我保护意识的提高，对医务人员用药水平要求提高；
（4）儿科医疗水平的提高，要求药学水平同步发展；
（5）儿童特殊的生理特点需要有相应的儿科药学。