病理生理学-第十章--淋巴造血系统疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第十章 淋巴造血系统疾病,学习目标,1,掌握,：,淋巴样肿瘤和髓样肿瘤的概念；霍奇金淋巴瘤的临床病理特点、病理学改变和组织学分型。,2,熟悉,：,非霍奇金淋巴瘤的常见类型及特点。白血病的类型及特点。,3,了解,：,淋巴瘤和髓样肿瘤各组织类型的免疫表型和分子遗传学。,正常淋巴结结构,CD20,CD3,第一节 淋巴样肿瘤,淋巴样肿瘤,-,来源淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，简称淋巴瘤。,占全部恶性肿瘤的,3%4%,，,居我国恶性肿瘤发病率第十位和恶性肿瘤致死率第十位,。,淋巴样肿瘤的分类,（一）霍奇金淋巴瘤,（,HL,）,（二）非霍奇金淋巴瘤,（,NHL,）,B,细胞肿瘤,T,和,NK,细胞肿瘤,B,细胞肿瘤,前体,B,细胞肿瘤,前体,B,细胞淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤,成熟（外周）,B,细胞肿瘤,B,细胞慢性淋巴细胞白血病,/,小淋巴细胞淋巴瘤,B,细胞前淋巴细胞白血病,淋巴浆细胞淋巴瘤,脾脏边缘区,B,细胞淋巴瘤（带绒毛淋巴细胞,+/-,）,毛细胞白血病,浆细胞骨髓瘤,/,浆细胞瘤,结外边缘区,B,细胞淋巴瘤，,MALT,型,淋巴结边缘区,B,细胞淋巴瘤（单核样,B,细胞,+/-,）,滤泡性淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,纵隔大,B,细胞淋巴瘤,原发性渗出性淋巴瘤,Burkitt,淋巴瘤,/Burkitt,细胞白血病,T/NK,细胞淋巴瘤,前体,T,细胞肿瘤,前体,T,细胞淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤,成熟（外周）,T,细胞肿瘤,T,细胞前淋巴细胞白血病,T,细胞颗粒淋巴细胞白血病,侵袭性,NK,细胞白血病,成人,T,细胞淋巴瘤,/,白血病（,HTLV1+,）,结外,NK/T,细胞淋巴瘤，鼻型,肠病型,T,细胞淋巴瘤,肝脾,T,细胞淋巴瘤,皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤,蕈样霉菌病,/Sezary,综合症,间变性大细胞淋巴瘤，,T/,无标记细胞，皮肤原发,非特指外周,T,细胞淋巴瘤,血管免疫母细胞性,T,细胞淋巴瘤,间变性大细胞淋巴瘤，,T/,无标记细胞，系统原发,霍奇金淋巴瘤（,HL,）,结节性淋巴细胞为主型,HL,经典,HL,结节硬化型,淋巴细胞丰富型,混合细胞型,淋巴细胞减少型,一、霍奇金淋巴瘤,（,Hodgkin lymphoma,HL,）,特 点,常累及淋巴结，颈部为主,儿童和青年人为主,肿瘤细胞（,H/R-S,）细胞较少，散布于反应性炎细胞之中,肿瘤细胞常为,T,细胞围绕，形成玫瑰花环,(,一,),病理变化,常从颈部和锁骨上淋巴结开始相继受累，,淋巴结无痛性进行性肿大，常是首发症状,组织学特征是在以淋巴细胞为主的多种炎细胞混合浸润的背景上，有不等量的,R-S,细胞及其变异细胞散布。,肿瘤细胞,（,H/R-S,）,及特点,经典型（诊断性）,R-S,细胞,-,双核、多核瘤巨细胞镜影细胞,双核对称瘤巨细胞（嗜酸性中位大核仁）,霍奇金细胞,-,单核瘤巨细胞,常见变异细胞,腔隙型,R-S,细胞,，即陷窝（,lacunar,）细胞,多形性,R-S,细胞,经典,H/R-S,细胞：,CD30+,（,80%,）、,CD15+,（,70%,），,Ig,基因单克隆性重排,(98%),BC,多数不表达,BC,和,TC,抗原,L&H,型,R-S,细胞,-,“,爆米花,”,细胞（,popcorn cell,）,CD20+,、,EMA+,、,CD15-,、,CD30-/+,、,CD3-,霍奇金淋巴瘤,经典霍奇金淋巴瘤（,R-S,细胞，干尸细胞）,经典霍奇金淋巴瘤（陷窝细胞）,经典,HL,CD30+,CD15+,经典,HL,EBER,经典,HL,EBV,编码,LMP-1,结节性淋巴细胞为主型,HL,L&H,型,R-S,细胞,-,“,爆米花,”,细胞,CD20,EMA,R-S,细胞与周围反应性细胞之间信号传导及相互作用,（二）组织学分型,经典,HL(CHL),结节硬化型,(NSHL),富于淋巴细胞型,(LRHL),混合细胞型,(MCHL),淋巴细胞减少型,(LDHL),结节性淋巴细胞为主型,HL,（,NLPHL,）,至少有一个由纤维条带围成的结节,陷窝型,H/R-S,细胞，典型的,R-S,细胞少,级,75%,结节有丰富淋巴及混合细胞、,散在,H/R-S,细胞,级,25%,结节有较多H/R-S,细胞,占经典,HL70%,，男女比,=1,：,1,，预后略好于,MCHL,和,LDHL,。,结节硬化型,HL,（,NSHL,）,结节硬化型（,NSHL,）,呈结节性或弥漫性，散在,H/R-S,细胞，背景中大量小淋巴细胞，缺乏嗜酸性和中性粒细胞。,可转变为混合细胞型，,40%,伴,EBV,感染。,约占经典,HL5%,，男性多见，比其他经典,HL,预后稍好，比,NLPHL,预后稍差。,富于淋病细胞型（,LRHL,）,富于淋巴细胞型（,LRHL,）,A,：,HE,染色，,B,：,CD20,，,C,：,CD21,，,D,：,CD20,在弥漫性或模糊结节的炎性背景中有散在的经典,H/R-S细胞，无结节硬化纤维增生。,可转为淋巴减少型,LD,HL,，常伴,EBV,感染。,约占,CHL,的,20%-25%,，男性多见，比,NSHL,预后差，比,LDHL,较好。,混合细胞型（,MCHL,）,混合细胞型（,MCHL,）,富于,H/R-S,细胞，极少量淋巴细胞。,在,CHL,中少于,5%,，男性多见,与,HIV,感染有关，具有侵袭性，,预后最差。,淋巴细胞减少型（,LDHL,）,淋巴细胞减少型（,LDHL,）,结节性淋巴细胞为主型,HL,（,NLPHL,）,单克隆,B,细胞肿瘤，结节性和弥漫性混合增生，散在,“,爆米花,”,L&H,型,R-S,细胞。,占,HL,的,5%,，男性多见,较CHL,易复发，但预后较好；,3%-5%,可转化为,DLBCL,，预后较差。,结节性淋巴细胞为主型,HL,瘤细胞,CD20+,经典型霍奇金淋巴瘤,NS,EBV-ISH,形态特点,R-S,细胞,反应性背景,结节硬化型,混合细胞型,淋巴细胞消减型,免疫表型,CD15 ,CD30 +,CD20 -/+,CD45,EMA -,EBV -/+,遗传学特征,无特殊,临床特点,发病率呈双峰,淋巴结，比邻,可治愈的,CD30,CD15,MC,RS cell,结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤,EMA,形态特点,结节,(&,弥漫),暴米花样,L&H,细胞,小,B,淋巴细胞,免疫表型,B cell phenotype,CD20,79,45+,CD30 -/+,EMA+,EBV -,遗传学特征,无特殊,临床特点,男 女,惰性,转化成弥漫性大,B,细胞 淋巴瘤,CD20,暴米花样细胞,二、非霍奇金淋巴瘤,（,non-Hodgkin,s lymphoma,，,NHL,）,占淋巴瘤,80-90%,淋巴结占,2/3,，结外占,1/3,结外：消化、呼吸道、皮肤、涎腺、甲状腺、中枢,NS,NHL,分型,B,细胞肿瘤,CD20,、,CD79a,阳性,T,细胞肿瘤,CD3,，,CD45RO,阳性,NK,T,细胞肿瘤,CD2,、,CD56,阳性,淋巴母,C,性淋巴瘤或急性淋巴母细胞白血病（,ALL,）或两者共存，多为儿童青少年,肿瘤性淋巴母细胞弥漫增生，取代骨髓组织并可浸润全身各器官（肝、脾、淋巴结）,周围血,“,三联征,”,：,WBC,总数，贫血及血小板减少，异型淋巴细胞,表达,TdT,（末端脱氧核苷酸转移酶）、,CD,10,及,B,、,T,细胞分化抗原，高度侵袭性,（一）前体,B,和,T,细胞肿瘤,前体,T,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤,（二）弥漫性大,B,细胞淋巴瘤（,DLBCL,）,异质性侵袭性,NHL,包括中心母,C,性、,B,免疫母,C,性、间变性大,BC,性，富于,TC/,组织细胞的,BC,淋巴瘤、浆母,C,淋巴瘤等。,相对单一形态的大细胞弥漫浸润,表达,CD19,、,CD20,、,bc1-2,、t,（,14,、,18,）,占,20%,，老年男性多见，进展迅速，短期死亡,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,IB,CB,CD79,CD20,B-ana,形态特点,大细胞,有核仁,弥漫,免疫表型,surface Ig+/-,cytoplasmic Ig-/+,CD19,20,22,79a+,CD30-/+,CD5,10-/+,遗传学特征,t(14;18),t(8,14),BCL-6,重排,/,突变,临床特点,成人 儿童,侵袭性,可治,（三）滤泡性淋巴瘤,来源于滤泡生发中心的惰性,B,细胞肿瘤，,欧美,25-45%,，我国,10%,，中年人。,中心细胞（核沟）、中心母细胞（分叶）形成明显的结节状。,表达,CD,19,、,CD,20,、,CD,10,、,bcl-2,、,t,（,14,、,18,）,腹股沟淋巴结受累最常见，进展缓慢，,5,年生存率,70%,。,滤泡性淋巴瘤,滤泡型淋巴瘤,CD20,CD3,CD10,BCL-2,形态特点,生发中心细胞,中心细胞/中心母细胞,滤泡,免疫表型,surface Ig+,CD19,20,22,79a+,BCL-2+,CD10+/-,Bcl-6 +,CD5-,遗传学特征,t(14;18),BCL-2,重排,临床特点,成人；惰性,（四）黏膜相关淋巴组织结外边缘区,B,细胞淋巴瘤,来源于生发中心后的边缘区,B,细胞的惰性淋巴瘤,1,病理变化,瘤细胞体积小到中等核略不规则，核仁不明显，胞质相对丰富、,淡染,。部分瘤细胞可出现浆细胞样分化。,2,免疫表型和分子遗传学,表达,CD19,、,CD20,、,CD79a,和,CD21,、,CD35,，不表达,CD5,、,CD10,、,CD23,、,CyclinD1,，克隆性表达,Ig,轻链。,t,（,11:18,）（,q21,；,q21,）是部分,MALT,淋巴瘤的的特征性遗传学改变。,3,临床表现,常见于成年人，中位年龄,60,岁。,发病部位以胃肠道最多见，其次为眼附属器、皮肤、甲状腺、肺、涎腺等。,患者常伴有慢性炎症、自身免疫性疾病或幽门螺旋杆菌感染。,病变可长期局限于原发部位，扩展缓慢，仅在后期才发生系统性播散。,（五）慢性淋巴细胞性白血病,/,小细胞淋巴瘤,(CLL/SLL),成熟,B,细胞来源的惰性肿瘤,成熟的小淋巴细胞弥漫性浸润（骨髓、肝、脾、淋巴结,),周围血像：,WBC,（,30-100,）,10,9,/L,表达,B,细胞抗原,CD,19,、,CD,20,、,CD,5,（,T,），,12,号染色体三体，,13q,、,11q,缺失,50,岁以上多见，男：女,=2,：,1,，中位生存期,6,年，进展慢,B-,慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤,形态特点,小淋巴细胞,增殖中心（区）,免疫表型,surface IgMD weak,CD19,20,79a+,CD5+,CD23+,CD10CycD1-,遗传学特征,trisomy 12,13q in 25%,克隆性,IgH IgL,50%,自体突变,临床特点,常有白血病,成人,惰性,CD23,CD5,（六）结外,NK/T,细胞淋巴瘤,细胞毒性,T,或,NK,细胞来源的侵袭性肿瘤，好发于鼻腔故称为鼻,NK/T,细胞淋巴瘤。发生在中线面部以外的部位，称为结外鼻型,NK/T,细胞淋巴瘤。,2/3,发生于中线面部，,1/3,发生于皮肤、胃肠道、附睾、脑和脾等。,我国常见，占,NHL,的,15%,，与,EB,病毒相关,肿瘤性淋巴样细胞散在或弥漫分布，形态多样，瘤细胞有噬血管性即血管中心性浸润，伴有血管破坏和凝固性坏死，有多种炎细胞浸润。表达,CD2,、,CD56,、胞质型,CD3,鼻,NK/T,细胞淋巴瘤,结外,NK/T,细胞淋巴瘤,鼻型,CD56,形态特点,细胞多形性,血管壁浸润,血管破坏,免疫表型,CD2+,CD56+,CD3-/+,CD5,7,4,8 +/-,EBV+,遗传学特点,无特殊,临床特点,儿童,&,成人,远东,结外,皮肤,鼻腔,上颚,临床过程变化大,CD2,（七）,蕈样霉菌病,/Sezary,综合症,形态特点,中小细胞,脑回状核,嗜表皮,斑片,斑块,瘤块,免疫表型,CD2,3,4,5 +,CD7,8,25 -,遗传学特征,无特殊,临床特点,成人,皮肤,血液 或 淋巴结,惰性,第二节 髓样肿瘤,来源于骨髓多能髓细胞样干细胞的克隆性增生，形成粒、单核、红细胞和巨核细胞性肿瘤。,因干细胞位于骨髓，故髓样肿瘤多表现为白血病，常累及淋巴结、脾和肝但较轻，并伴髓外造血。,髓样肿瘤主要有六大类：,骨髓增生性肿瘤,髓样和淋巴样肿瘤,骨髓异常增生,/,骨髓增生性肿瘤,骨髓异常增生综合征,急性髓性白血病及其相关前体细胞肿瘤,急性未定系列白血病,一组在形态、遗传学、临床表现、治疗和预后等方面均不同的异质性肿瘤。,成人多见，,15-39,岁为发病高峰。,骨髓髓样干细胞单克隆性增生，分化成熟障碍，停止在早期髓性分化（母细胞）阶段。,一、急性髓性白血病,（,acute myelogenous leukemia,，,AML,FAB,分类（分化程度及细胞类型）分为八个类型,M0,急性粒细胞白血病 未分化型,2%-3%,M1,急性粒细胞白血病 最少分化型,20%,M2,急性粒细胞白血病 成熟型,30%-40%,M3,急性早幼粒细胞白血病,5%-10%,M4,急性粒单核细胞白血病,15%-20%,M5,急性单核细胞白血病,10%,M6,红白血病,5%,M7,急性巨核细胞白血病,1%,病变及临床特点,原始粒细胞在骨髓内弥漫性增生，全身各器官和组织广泛浸润，一般不形成肿块。,肿瘤细胞主要浸润在淋巴结副皮质区及窦内,、,在脾脏红髓内,、,在肝脏窦内，可见浸润皮肤和牙齿现象,外周血中白细胞总数升高，可见大量原始粒细胞。,临床表现：多发性皮肤、粘膜出血，贫血，乏力、淋巴结和肝脾大、骨痛。,诊断标准：骨髓中原始粒细胞数量,20%,。白血病髓外浸润诊断必须依靠病理活检。,死因：多器官功能衰竭，继发感染及各种并发症。,治疗：化疗约,60%,患者可完全缓解，,15%-30%,病例可达,5,年无病生存期，骨髓移植唯一根治方法。,急性髓性白血病,二、慢性髓性白血病（,CML,）,骨髓有核细胞增生活跃，可见各阶段粒细胞，以分叶核和杆状核粒细胞为主，原始细胞较少。,外周血白细胞总数明显增加，以中、晚幼粒细胞为主，常有嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。,贫血，脾大,巨脾，,4000-5000g,，脾窦内大量肿瘤细胞浸润，肝脏和淋巴结病变轻。,费城染色体（,philadelphia,，,Ph,1,）：,t,（,9,：,22,）形成,BCR/ABL,融合基因，用,FISH,和,PCR,方法可检测，,90%,以上阳性。,慢性髓性白血病,类白血病反应,由于严重感染、某些恶性肿瘤、药物中毒、大量出血和溶血反应等刺激造血组织而产生的异常反应。表现为周围血中白细胞数量的明显增多（可达,50,109/L,以上），并有幼稚细胞出现。,三、白血病的病理与临床护理联系,基础护理,饮食护理,心理护理,