山西省“优质护理服务示范工程”考评细则.docx

山西省“优质护理服务示范工程”考评细则
要求
检查方法与检查要点
分值
扣分依据
一、建立健全有关规章制度，明确岗位职责
1．建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准，严格执行落实到位。有相应的监督协调机制。

2.建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。

3.建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。

1．查看护理部及2-3个临床科室护理工作制度、疾病护理常规、护理技术操作规程、临床护理服务规范、质量考核标准。
2．查2-3个临床科室对制度、常规、规范、质量考核标准的落实情况。提问3-6名护理人员知晓和执行情况。
3．查看监督指导记录。

1．查护理部和2-3个科室各级各类护士的岗位职责和工作标准；
2．护理部及科室至少每月一次的岗位职责、执业行为的检查、指导、考核、评价有记录。

1.有绩效考核制度，有衡量工作数量、质量以及住院患者满意度等指标的考核方案，有绩效考核结果与护士的晋升、评优相结合的文件；
2.查护理部、2个科室护士长对考核制度、方案掌握情况及相关记录。

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1.要点1任缺一项扣1分，一项不健全或不切合实际、可操作性差扣1-2分。
2.要点2一人不熟悉扣0.5--1分，落实不到位扣0.5—1分。

各级各类护士岗位职责不明确扣1分；无工作标准扣1分，不健全扣0.5-1分；执业行为未检查考核扣1分，无评价扣1分。

1.要点1中任缺一项扣1分，不完善扣0.5-1分；
2.一科室护士长不熟悉制度、方案扣1分，无考核记录扣1分。
要求
检查方法与检查要点
分值
扣分依据
二、切实落实基础护理职责，改善护理服务
4.明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，临床护士必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。

5.明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价的机制。

6.临床护士护理患者实行责任制，使责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，增强护士的责任感，密切护患关系。

7.为患者提供满意的护理服务，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担。

1.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助，执行卫生部基础护理服务项目和工作规范要求，正确实施基础护理，如晨、晚间护理、饮食、排泄护理，皮肤护理、口腔护理、压疮护理、气道护理等。
2.保持患者的舒适和功能体位，实施安全措施。
3.无护理并发症发生。

执行卫生部分级护理指导原则。现场抽查3个病区6-10名患者分级护理落实情况。做到：
1.根据病情及护理级别，定期巡视病房观察患者的生命体征和病情变化并按规定记录。
2.遵医嘱正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应，发现异常及时报告。
3.提供护理相关康复和健康指导（查健康指导相关资料， 3-5名护士和患者健康指导实施情况（入院、出院、饮食、用药、治疗、特殊检查、手术等）。
4.查阅院务公开制度、公开内容。
5.查阅患者和社会参与评价的执行记录（座谈会，征求意见， 患者满意度调查及处理、改进记录等）

1．查看手术和非手术病区各2个护士排班表、工作职责和工作流程，责任护士对所负责的患者能够提供连续、全程的护理服务。
2．走访3-5名患者，了解责任护士所提供的护理服务的满意程度。

现场抽查手术和非手术病区各2个，抽查3-5名生活不能自理患者提供生活护理到位情况。

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1．无基础护理项目、工作规范及分级护理质量标准各扣2分。
2．要点2一人不符合要求扣1分。
3．发生1例护理并发症扣3分。
4．基础护理合格率低于90%扣2分。
5.1例特级、一级护理有陪护扣1分，1例二级护理有陪护扣0.5分。

1．要点1一处做不到扣2分。
2.．要点2一处做不到扣0.5--1分。。
3．要点3一处做不到扣0.5-1分。
4.要点4一护士不熟悉有关健康教育知识扣1分，一患者不满意扣1分，一患者不知道有关有关病情及与病情有关的预防保健知识扣0.5-1分。
5.未在病区醒目处公开临床护理服务项目、分级护理标准和服务内容、医疗服务费用价格扣1—3分。

1．未体现责任制护理扣2分。不完善扣0。5-1分。
2．不能体现对患者提供连续、全程的护理服务扣2分。1例患者对护理工作不满意扣2分。

有患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理者，一例扣3分。
三、深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵
8.将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务。

9.不断丰富和拓展对患者的护理服务，在做好规定护理服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。

1．查以病人为中心的服务理念、具体措施和效果。
2．建立良好的护患关系，做好入院宣教，切实履行告知义务。当病人接受与护理有关的特殊诊疗时应充分尊重病人的知情权、选择权。
3．为病人提供清洁、舒适、温馨、便捷和私密性良好的服务环境，体现人文关怀。
4．护患纠纷投诉年发生次数≤5次，查处率100%

1．医院领导班子将“以病人为中心”、以人为本的工作摆到重要日程，院务会至少每季召开一次，以“病人为中心”优质服务为主题的专题会议，有具体解决问题的记载。
2．医院工作人员应做到言行规范、文明用语；服装规范、仪表端庄；佩戴胸卡上岗，热情接待患者，有问必答；检查诊治认真，工作时间不会私客。
3. 根据患者需求，从入院到出院提供全程化、无缝隙护理
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1．要点1措施不完善、落实不到位扣1分，效果差扣1-3分。
2．要点2、3一处做不到扣1分。
3．要点4每增加1次扣0.5分，未及时查处一例扣1分。

1．要点1不能定期召开会议扣1分，有会议，无解决具体问题扣3分。
2．要点2 一人次做不到扣1分。

3. 要点3一人做不到扣1分。

四、充实临床护士队伍，加强人力资源管理
10.医院充实临床一线护士队伍，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%。

11.医院结合实际，探索实施护士的分层级管理，采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，并依据岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施弹性的护士人力调配。

1．查阅人事科、护理部护士花名册，临床一线护士占护士总数的比例不低于95%。
2．查护士岗位职责，了解护士从事非护理工作情况。

1.查阅各级各类护士的资质、各岗位的技术能力要求和工作标准。了解护士分层级管理情况。
2.查看3个病区（重症医学科、急诊科等）护士长排班表，了解人员配备的合理性。

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1.护理部无护士人力调配计划扣1分，落实不到位扣0.5分，护士数量配备不足，不能满足分级护理需求，每降1%扣3分；
2. 护士从事非护理岗位工作超过5%，每超一人扣1分。

1.不能做到分层级管理扣2分。
2．病区病床使用率大于90%床护之比小于1：0.4扣2分；
3.人员配备不合理每病区扣1-3分。

五、完善临床护理质量管理，持续改进质量
12.完善临床护理质量考核标准，进一步细化和量化考核指标，保证护理工作的落实，能够让患者得到实惠。

13.护理管理部门与临床科室建立落实基础护理的责任制，按层级建立各级护理管理人员和临床护士的质量考核制度，将经常性检查和定期考核相结合，并将检查和考核结果作为护士个人和部门奖惩、评优的依据，持续改进护理质量。

14.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。

抽查护理部和2-3个科室护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

1.查阅质量考核制度和基础护理责任制落实情况
2．抽查护理部及2个病区护理质量检查记录及评价、反馈、整改与持续改进情况。（护理部每月重点抽查、每季全面督查；科室每周重点检查，每月全面检查）。

抽查2-3个临床科室：
1．有护理病历书写规范。
2．护士应书写或填写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。
3. 建立表格化护理文书。
4．书写护理文书时间原则上每日不超过半小时（询问护士）。

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考核标准不健全扣2分，考核方案不能体现持续改进扣3分。

1.要点1无制度扣3分；基础护理责任制落实不到位扣2分。
2.院、科质量检查、评价不到位、记录不完善一次扣1-2分，实地考核中改进效果不明显，整改过的问题重复出现或发生率无明显下降扣1-5分。不真实不得分。

1.护理记录繁琐，书写时间每班大于半小时扣2分。
2.急、危、重症病例记录不及时或有遗漏1例扣2分；

六、高度重视临床护理工作，保障措施到位
15.医院领导要高度重视临床护理工作，把这项工作作为医院“抓服务、树形象”的重要契机，明确和落实医院各有关部门的职责分工，形成全院共同的工作目标，在全院营造良好工作氛围，调动广大护士的积极性。

16.医院要切实履行领导责任加强有关部门团结协作，加大经费投入，提高护士福利待遇，向临床一线倾斜，实行同工同酬，调动各方面力量为全面加强临床护理、落实基础护理工作提供便利条件和有力保障。

1.医院成立由院领导为组长的《优质护理服务示范工程》领导组，职责、分工明确，组织、协调各部门围绕目标，保证措施落实到位。
2.查院务会、大事记等医院“抓服务、树形象”落实情况有关记录。
3.查总务后勤部门和辅助科室为“医疗一线服务”的制度及落实情况；询问5个病区、5名护理人员和5名患者了解工作到位情况。
1）病房每床单元设备应符合《医疗机构基本标准》要求,后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好。
2）有病人专用浴室、配膳室(室内备有冷藏箱、热饭用设施等)、医护人员专用厕所，根据医院具体情况配备相应消毒设施。
3）设备科有定期下临床保养、维修设备的工作制度和管理制度，保证常规设备完好率达到100%。随机抽查常规设备10件。
4） 药剂科能主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房，检验科能主动下病区采集标本，医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能主动为临床服务，把时间还给护士，把护士还给病人。

1.落实《护士条例》，随机抽查两个科室聘用制护士使用和待遇落实等情况。
2.提高护士福利待遇，对临床一线护士在奖金、晋升等方面有激励措施。
3.护理必备设施、设备到位

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1.要点1任一项达不到扣1-5分。
2.要点2无记录扣5分，记录不完善扣0.5-2分。
3.要点3中1-4条任一条做不到扣2-3分。
3.一件常用设备不能使用扣2分。
4、药剂科、检验科一处做不到扣1分；其他医技部门不能主动为临床服务扣1-2分。

1.要点1做不到同工同酬不得分。
2.要点2、3做不到扣2-3分

备注：本细则满分为100分，各项目所占分值扣完为止，不倒扣分；

附件2： 山西省优质护理服务试点医院申报表

医院名称

医院类别

医院级别、等次

执业地址

联系人姓名

联系方式

编制床位数

开放床位数

执业医师数

注册护士数

医院护理工作基本情况及创建工作计划
（可另加附页）
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推荐意见
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附件3： 山西省优质护理服务试点病区申报表

医院名称

医院类别

医院级别、等次

示范病区名称

联系人姓名

联系方式

编制床位数

开放床位数

执业医师数

注册护士数

病区护理工作基本情况及创建工作计划
（可另加附页）
市级卫生
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