居家养老服务申请暨审批表.docx

附件1：
居家养老服务申请暨审批表

姓 名

性别

民族

有无传染病史

身份证号

低保证号

家庭人口

家庭住址

身体状况

家庭总收入
元/月
社会救济
元/月
联系电话

申请服务内容及对服务员的要求：

申请人签字： 　　　　
年 月 日
社区居家养老服务评估小组意见
社区居委会意见
街道办事处意见
区民政局意见
资助服务 小时/月

资助标准 元/ 小时

经办人：

负责人签字：
年 月 日
资助服务 小时/月

资助标准 元/ 小时

经办人：

单位（章）
年 月 日
资助服务 小时/月

资助标准 元/ 小时

经办人：

单位（章）

年 月 日
资助服务 小时/月

资助标准 元/ 小时

经办人：

单位（章）
年 月 日
备注：1. 享受服务的老年人必须真实地填写此表，如因服务内容、住址等情况填写不实造成双方矛盾，终止合同。
2. 凡有传染病的用户，服务员有权拒绝服务，如隐瞒实情，终止合同。
3. 此表一式三份。
编 号： 　　　　 填表时间： 年 月 日

附件2：
居家养老服务人员登记表

编 号： 　　 填表时间： 年 月 日
姓名

性别

身份 证号

民族

照
片
文化
程度

原工作 单 位

体检 情况

家庭
住址

联系电话

再就业优惠证号 

家 庭 人 口

家庭收入
元/月
家庭主要成员情 况

培
训
记
录

培训合格证号

技术等级情况

附：①身份证复印件； ②再就业优惠证复印件； ③体检报告复印件；
④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。

附件3：

居家养老服务合同

甲方：（用户）姓名 身份证号：
乙方： 社区
一、甲方的权利和义务：
1. 甲方要求乙方派遣服务员提供 　 服务，自 年 月 日开始，每周工作 　天，每天工作 　小时。
2. 甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。
3. 甲方若不满意乙方服务员工作，必须提前三天通知乙方，方可解除合同。
4. 甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。
5. 甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。
6. 用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。
二、乙方的权利和义务：
1. 乙方有义务为甲方推荐、调换服务员。
2. 乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。不迟到、不早退，努力完成服务项目。
3. 乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。
4. 乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。
5. 乙方服务员若因事、因病不能继续进家服务，必须提前一周分别通知甲乙双方（特殊情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。
6. 服务中，乙方服务员因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。
7. 存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则乙方服务员有权拒绝工作。
8、乙方经核实，证明服务对象故意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。
三、本合同一式两份。
甲、乙两方各执一份，自签订之日起生效。
四、解除合同
1. 在履行居家养老服务合同期间，甲乙双方若发现其中一方实施了法律禁止的行为，另一方有权解除合同。
2. 甲乙双方若发现对方未履行合同约定的义务或发现对方提供虚假信息资料的，另一方有权解除合同。
甲方签名： 乙方（盖章）：
家庭住址： 联系电话：
联系电话：

  年 月 日

附件4：

服务员承诺书

1. 必须实事求是地向户主提供其详细资料。
2. 每天服务结束时，如实填写《服务情况回单》中的有关内容，并按规定时间交社区居家养老服务站，期间负责妥善保管该“回单”。
3. 因事、因病不能继续进家服务，必须提前一周分别通知户主和社区（特殊情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。
4. 不得擅自向户主索要交通费等额外费用，不得接受户主馈赠的物品，不得侵犯服务对象的人身权益。
5. 若请病事假或逢节假日休息，乙方应补齐工作天数后方可领取工资。
6. 服务期间，若因本人不能认真履行职责，不能遵纪守法，服务技能差，服务态度差而被用户解退或因自身原因而辞职者，自愿承受合同终止、工资不发的责任。

承诺人：
年　 月　 日

附件5：

服务情况回单

社　区： 　　　　　　 　　 年 月
服务对象姓名

服务人员姓名

日期
入户时间
服务内容
服务人员
签　字
服务对象
签　字
备注

服务对象签字：
服务人员签字：