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第三章 消化系统疾病

腹 泻 病

腹泻病是儿科常见多发病，由不同病因引起。发病率高，尤其3岁以下婴幼儿多见。重者引起脱水、电解质紊乱，甚至死亡。病因可分为感染性（包括霍乱、痢疾和其它感染）和非感染性（包括食饵性、症状性、过敏性和其他原因）腹泻。
诊断要点
一、病史
（一）大便次数比平时增多。
（二）大便性状有改变，呈稀便、水样便、蛋花样便、粘液便或脓血便等。
（三）重者可有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱症状。
（四）严重者可伴中毒症状，如高热、频繁呕吐、面色灰白、神态改变和惊厥等。
（五）注意病因与诱发因素，如喂养不当、气候突然变化、体质因素和肠道内外感染等。
二临床分类及分型
（一）临床分类
1、感染性腹泻：包括霍乱、痢疾及其他感染性腹泻，当病因明确时称某某肠炎，如轮状病毒性肠性，致病性大肠杆菌炎等。
2、非感染性腹泻，一般不住院治疗，如食饵性腹泻、牛奶蛋白质过敏腹泻，乳糖不耐受腹泻，症状性腹泻，腹部受凉、肠蠕动增加所致腹泻等。
（二）病情分型
1、轻型：无脱水、无中毒症状。
2、中型：轻度、中度脱水或有轻度中毒症状。
3、重症：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面危苍白、高热或体温不升等）。
（三）脱水分轻、中、重三度（表1），按失水、失纳的比例分等渗、高热或低渗性脱水（表2）
（四）酸中毒表现精神萎靡，唇周灰喑，唇樱桃红色，呼吸增快或深长。
（五）低血钾表现肌张力减低，心音低钝肠鸣音减少或消失。腹饱胀，膝反射迟钝或消失，心电图见U波。
（六）病程分类
病程在2周以内为急性，病程在2周至2月为迁延性，病程在2月以上为慢性。
表1 脱水的临床分度
程度
失水占
体重%
口干
眼眶
凹陷
前囟
凹陷
眼泪
尿
皮肤弹性
周围循环
轻
5
稍 干
稍 有
稍 凹
有
有
好
正常
中
＜10
较明显
较明显
明 显
少
少
较差
肢冷
重
＞10
明 显
明 显
明 显
无
无
极差
血压低
或休克

表2 不同性质脱水的特点
类型
血清钠(mmol/L)
影响部位
主要症状
等渗性脱水
130—150
细胞内外均等
重者循环障碍
高渗性脱水
＜150
细胞内
神经症状
低渗性脱水
＞130
细胞外
循环障碍
三、检查
（一）体征
1、脱水征，轻型无脱水征，中型、重型脱水征有皮肤干燥、弹性差，前囟及眼眶凹陷，粘膜干燥，哭泪少或明显减少甚至无尿。
2、腹胀，腹部肠鸣音亢进或减退。
3、重型腹泻可有心率增快，心音低钝。肢端凉，紫绀，血压下降。呼吸深快，膝深快，膝反射减弱或消失。
（二）实验室检查
1、血常规检查可有血液浓缩的现象（有脱水者）。
2、大便常规检查可正常有脂肪滴，或有粘液、白细胞、红细胞或（和）有脓细胞。
3、血气分析：中、重型可有代谢性酸中毒及酸碱代谢失衡。
4、血生化检查：血清钠可判定脱水性质，可有血氯、血钾降低。
5、大便培养和病毒学检查，感染性腹泻大便可培养出致病菌，大便轮状病毒试验阳性可确诊轮状病毒性肠炎。
治疗原则
（一）补液预防脱水：给患儿服足够的液体以预防脱水，可选用米汤加盐、糖盐水或ORS液。
（二）补液纠正脱水
1、第一日补液
（1）补液量和方法：总补液量按脱水程度而异。轻度90—120ml/kg，中度120—150ml/kg，重度150—180ml/kg。1/2总量8—12h内输入，约每小时8—10ml/kg，纠正累积损失量。等渗、低渗和高渗性脱水分别补给1/2、2/3和1/3张含钠液。明显周围循环障碍者用2：1等张含纳液（2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠液）20ml/kg于30—60min内快速静滴或缓慢推注以扩容，液量包括以上1/2总量，余下1/2总量为补充生理需要和继续损失量，于12—16h内输入，约每小时5ml/kg。如能口服应改口服补液。
（2）纠正酸中毒：重症酸中毒应另用碱性溶液纠正，可先暂按提高血浆（HCO3）5mmol/1计算（1.4%NaHCO3可提高[HCO3]约1mmol/1），必要时2—4小时可重复。
（3）补钾：按缺钾的不同程度给10%氯化钾，每日200—400mg/kg。补钾前6小时内必须有尿，氯化钾静滴浓度应＜0.3%，在8小时以上滴完。有明显缺钾用连续补钾4—6日，严重缺钾应适当再延长。
2、第二日以后补液主要补生理需要量（每日60—80ml/kg）和继续损失量（约每日30ml/kg），用1/2—1/3张含纳液，另外应继续补钾和保持热量。
（三）继续进食，给患儿足够的食物以预防营养不良，补充热卡。6月以内婴儿继续母乳喂养，如非母乳喂养，可给患儿日常食用的奶或奶制品继续喂养。6月以上的患儿给平时已经习惯的平常饮食，可给一些新鲜水果汁或水果补充钾。对于迁延性腹泻或腹泻时间长者可服用无乳糖奶粉。
（四）合理用药
1、避免滥用抗生素急性水样便患儿（约占70%）多为病毒或产毒性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法，加服思密达及微生态制剂可自愈。粘液脓血便或大便常规中有红、白细胞者（约为30%）多为侵袭性细菌感染；选用当地有效的抗菌药物。第三代头孢菌素（先锋或头孢噻肟、头胞三噻）及喹谋酮类药，阿米巴痢疾及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎选用于灭滴灵治疗。
2、粘膜保护剂：思密达适用于各类腹泻。
3、微生态调节制剂：目的在于恢复肠道正常菌群。重建肠道天然生物屏障保护作用。常用的有促菌生、妈咪爱、回春生、培菲康、金双歧、聚克等。
4、一般不主张用止泻剂，尤其是腹泻早期，腹泻时间较长，大便常规正常者可用中药止泻剂如东圣止泻灵。
五）加强护理，预防并发症
疗效评价
（一）治愈
1、症状及体征消失，一般情况恢复正常。
2、水和电解质紊乱纠正。
3、大便次数、性状、实验室检查正常。
（二）好转
1、症状和体征基本消失。
2、水和电解质紊乱基本纠正。
3、大便次数减少，不超过5次/日，性状改善显著。

婴儿肝炎综合征

婴儿肝炎综合征系指一组于婴儿期（包括新生儿期）起病、具有肝细胞性黄疸、肝脏病理体征（肝大、质地异常）和肝功能损伤（主要为血清谷丙转氨酶升高）的临床症候群。病因复杂，主要有宫内和围生期感染、先天性遗传代谢病、肝内胆管发育异常等，由不幸、遗传等因素单独或共同造成病变。这类疾病在明确病例因这前统称为婴儿　肝为综合征，一日病因明确，即按原发病因诊断。
一 临床表现
主要表现为黄疸。往往因为生理性黄疸持续不退或退而复现就诊。母孕期可有感染（主要是孕早期病毒感染）、服用药物、或有早产、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓等病史。患儿生后可有感染如脐炎、臀炎、皮肤疱疮、口腔、呼吸道右消化道感染等。亦可出现其他症状如发热、呕吐、腹胀、皮肤脓疱疮、口腔、呼吸道或消化道感染等。亦可能发白。可有家庭肝病史或遗传疾病史。体格检查有肝脾大。多数在３～4个月内黄疸缓慢消退，也可并发干眼病、低血钙性抽搐、出血和腹泻。少数重症者病较长可致肝硬化、肝功能衰竭。可伴发其他先天畸形（脐疝、腹股沟疝、先天性心脏病、幽门肥厚等）及生长发育障碍。此外，还有与本综合征有关的原发疾病的临床表现，如消化及神经系统症状及体征。
二 辅助检查
1、全血常规 CMV感染时，可有单个核细胞增多、血小板减少、贫血、溶血等改变。
2、肝功能 结合胆红素和未结合胆红素均有不同程度的增高；谷丙转氨酶转肽酶、碱性磷酸酶、5，－核苷酸酶等反映胆管性胆汁淤积的指标增高；反映肝细胞合成功能的掼标，如凝血因子和纤维蛋白原、血清蛋白等降低。
3、病原学检查 病毒感染标记物和相应的病毒学、血清学检查，如肝炎病毒、CMV、EBV、HIV、HSV、风疹病毒等；弓形虫、梅毒螺旋体检查；血、中段尿细细菌培养可提示相应的感染原。
4、疑遗传代谢、内分泌疾病时，可行血糖层析、T３、T４、tsh、抗胰蛋白酶、尿有机酸、血、尿氨基酸测定、血气分析以及特异性酶学、染色体、基因检查等。
5、影像学检查 做肝、胆、脾Ｂ超、肝脏ＣＴ或肝胆磁共振胆管成像（ＭＲＣＰ）检查，可显示相应的畸形或占位病变。
三 治疗
婴儿肝炎综合征在查明原因后，应按原发疾病的治疗原则进行治疗，但大多数病例在疾病早期病因较难确定，临床上往往以对症治疗为主。主要包括利胆退黄、护肝、改善肝细胞功能和必要的支持疗法。
1、利胆退黄　　苯巴比妥口服具有改善提高酶藩航促进肝汁排泄作用。也可以用中药　利胆治疗（菌陈、山桅、大黄等）。
2、护肝、改善肝细胞功能　　ATP、辅酶Ａ有保护肝细胞、促进细胞新陈代谢的作用，也可辅以Ｂ族维生素及维生素C。还可以应用促进肝细胞增生的肝细胞生长因子、保肝解毒的葡醛内酯、促进肝脏解毒与合成功能的还原型谷胱甘肽、降酶作用显著的联苯双酯、甘草酸二铵及补充肠道微生态制剂等。
3、其他处理　　低蛋白血症时可用白蛋白制剂；凝血因子缺乏时可用维生素Ｋ１或凝血酶析复合物；有丙种球蛋白低下及反复感染时可用静脉丙种球蛋白；可应用维生素D制剂和钙剂治疗低血钙惊劂和佝偻病；有感染时可适当选用抗生素、抗病毒制剂如更昔洛韦、干扰素等。