医院护理服务质量评价细则修订.docx

人民医院病区护理服务质量考评细则（200分）--2011年8月
标准主要内容
标准基本要求
标准考核细则
标准分
扣分标准
一、护理人力配备与管理（15分）

10

1护理人员执业资格（5分）
1-1严格执行国家法律法规，依法执业。
1-2按照各级各类护理人员任职资格条件上岗。
1护理人员须持有护士执业证书经注册后方可上岗，并到护理部登记。
2对专业性较强的护理岗位急诊（如ICU等），应符合相应准入标准、程序与机制。
3护理员须经行政部门指定的医院统一培训后方可持证上岗。
4
1无证单独值班不得分
2不符合准入机制且无培养计划扣1分
2护理人员数量结构（4分）
1服从护理部对护理人员结构比例的调配。
2实行弹性工作制，及时合理调整人力。
1护理人员床护比基本达到1：0.4，未达到者听从护理部的调配。
2各班次护理人员合理分工，分层使用、责任到人，根据病人的需要及时调整人力。
3班次安排科学，体现弹性工作制，确保分级护理质量标准的实施。
3
1不听从护理部的调配扣1分
2副护士长、高年资者无辜不安排午、夜班扣0.5分
3护理人员业务素质（6分）
1护理人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能。
2护理人员运用护理程序护理病人。
3护理人员专业知识扎实及技能娴熟。
1科室有护理人员三基培训计划，落实到位，定期考试考核并有记录。
2护理人员能运用护理程序护理病人，护理措施、健康教育落实到位。
3护理人员熟练掌握本专业的有关知识，并运用于实践，专业技术操作熟练。
3
1无培训、培养计划扣0.5分
2计划不落实无考试记录扣1分
二、临床护理服务（70分）

70

（一）护患沟通
（30分）
1主动介绍
1、分管护士在病人入院10分钟内完成入院介绍和安全教育（急诊24小时内），并介绍自我、主管医师、护士长、病友，向病人及家属详细介绍病房环境、物品放置，包括护士站、医生办、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。
2、护士长在半小时内到病人床前自我介绍。
8
未落实不得分效果不佳扣0.5分；介绍内容不全、不及时扣0.5分；护士长未进行床前自我介绍扣2分。
2、主动宣传
1、主动宣传医院的基本情况、专家实力、设备和科室特色
2、住院须知、探视陪伴制度等医院有关规章制度。
5
现场检查或询问病人，未落实不得分；
效果不佳、内容不全扣0.5分

3、主动进行健康教育
   按健康教育评估表及病程及时向病人介绍疾病及康复、饮食、活动等知识，特殊治疗及检查、手术前、中、后均有介绍相关配合知识，讲解注意事项，并指导病人掌握用药知识。   

8
与病人交谈，健康教育未落实不得分；
效果不佳、内容不全扣1分。
4、主动解答疑问
1、护理人员实行“首问负责制”。当病人来院就医，咨询，投诉时，首位接待人员为“首接负责人”，要认真负责到底。属于本科室职责范围的事宜，能够马上解决的，要立即给予答复。不能立即解决的，要讲明原委。非本科室职责范围的事宜，要将病人引导至责任科室。
2、对病人提出的问题及时给予详细解答，如病人有不理解的地方，耐心解释至病人满意
6
未落实首问负责制扣2分；
对病人提出的问题不能给予详细的解答扣0.5分；
投诉一次扣2分。
5、主动沟通
1、主动加强与病人沟通，并尽量使用通俗语言进行，对接受能力差的人，要耐心地反复进行。
2、对所有病人实行全方位、多层次的全程沟通，了解病人的心理状态，及时给予解释和心理疏导。
4
没有与病人主动沟通扣1分，沟通不彻底造成病人投诉扣2分

1、迎接病人规范
1、新病人入院时，铺好备用床、备好输液架等物品；值班护士面带微笑，主动迎接病人，分管护士帮助病人到床前，做好五测（T、P、R、BP、体重），并通知医生诊治。
2、危重病人立刻接诊，快速完成急诊病人安置，协助病人取舒适体位，并查看病人治疗、各种管道及皮肤情况，迅速协助医生诊治。
5
现场查看或询问新入院病人或急诊入院病人；接待病人不及时、抢救物品准备不齐、交接班不清、未及时通知医生诊治均不得分。
（二）礼仪服务
（20分）
2、文明用语规范
与病人交谈时，语言要文明，语气要亲切，自觉使用“服务用语”，“请”字当先，“谢”不离口。
2
违者扣1分；病人出现投诉扣1.5分
3、礼仪着装、举止行为规范
1、着装整洁，可淡妆上岗，护士帽、护士服、护士鞋、头饰统一规范，不穿硬底鞋或高跟鞋，不佩带外露首饰。（详见员工手册）
2、必须遵守有关的行为文明规范，做到稳重端庄，优美大方，站、坐、行走、持物符合行为规范，无不良行为举止。（详见员工手册）
3、做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。
3
现场查看或询问病人，违者一次扣1分
4、称呼病人规范
要根据病人的年龄，性别，职业，职称选择合适的尊称，如“王大爷，张女士，李老师，张科长”等。禁止直呼姓名、直呼床号后不附加称呼。
3
现场查看或询问病人，违者扣1分；病人出现投诉扣2分
5、征询意见规范

征询意见时态度要诚恳，语言要文明。如：您好，为了改进服务，请您多提宝贵意见和建议! 您有什么不清楚，我可以为您解释； 您提的意见很好，我们一定会认真改进；感谢您对我们工作的理解和支持等。

2
现场查看或询问病人，违者扣0.5分；
6、送别出院规范

协助办理出院手续，帮助病人整理好物品；面带微笑，护送病人，征求病人意见，并向病人讲明出院后的注意事项，如注意饮食、用药、锻炼、复查等；将需要带的药品交给病人，讲明用法；病人出院无亲友接送时，可帮助联系车辆，并将病人送至科室站口。

5
现场查看或询问病人，违者一次一项扣1分。
（三）温馨服务
（20分）
1、病区清洁安静到位
1、床单位按要求配备齐全、舒适。
2、护士站、治疗室、处置室、护理更衣室清洁、整齐，清洁区、污染区使用划分清楚。
3、病床间、床上、床下及公共通道无杂物、空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要。
4、家属和陪护管理有序，勿大声喧哗。
5、病区公共用品有消毒措施，一次性医疗垃圾按规范处理。
4
一项做不到1分；病人出现投诉扣2分
2、入院接待到位
实行一声问候，一个微笑，一张整洁的床铺，一次详细的入院介绍，一张便于咨询的连心卡。
3
一项做不到扣1分
3、服务态度到位
1在为病人实施诊疗、检查、手术等过程中，多使用安慰、鼓励性语言，不谈论与其无关的事宜。操作有误，不忘道歉。
2、禁态度冷硬，禁作风推委，禁接诊草率，禁治疗粗心。
3、严格做到不训斥、不埋怨、不吵架。值班期间不准接听电话。
4、对病人要多一点尊重，多一点理解，多一点解释，多一点鼓励，多一点帮助。
4
违者扣1分。因服务态度问题导致病人投诉，扣2分。

4、舒适服务到位

1、对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。
2、病人体位舒适、安全、符合治疗要求。提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。
3、病人家属来院探视，护士应主动提供适当帮助，告知探视注意事项。
3
一项做不到扣1分；出现投诉扣2分
5、保护隐私到位

1、暴露病人操作时，要实行有遮挡的人性化操作
2、不谈论病人隐私。
3
做不到扣1分；出现投诉扣2分。
6、全程服务到位
做到：看病有人引，检查有人陪，配药有人拿，出院有人送，出院有人访.。
3
一项做不到扣1分
三、护理质量管理（100分）

100

（一）环境质量
（5分）
病区管理
1护士站、治疗室、处置室、杂用室、更衣室、办公室清洁、整齐，清洁区、污染区物品划分、放置清楚。
2家属和陪探人员管理有序床头桌无杂物，输液架、氧气开关等处无乱搭乱挂现象。
3督导卫生管理，洗刷间及厕所清洁无异味、无杂物，地面清洁。
4医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在有效期内。
5病区公共用品有消毒措施，垃圾箱应及时清理。

5
一处一次违规扣0.5分；冰箱私用、药品过期扣1分
（二）设备质量
（5分）
病区内医疗仪器及设备管理

1基础护理用品，性能完好。
2各种急救物品完好，分类保管，定期保养，及时维修，处于备用状态。
3常用器械消毒灭菌合格率100%。
4一次性用品规范管理、防止过期，丢失和漏费。

5
一处一次违规扣1分；
（三）技术质量
（60分）
1医嘱执行到位
（16分）

1严格、及时执行医嘱查对制度，服药、注射、输液严格执行“三查七对”，记录及时、完整。  
2每天总查对医嘱1次，护士长每周尽可能总查对医嘱2次，有记录。
3静脉输液瓶加药后签名，各类医嘱执行单、巡视卡执行后签名，并保存至病人出院
4输血病人严格执行查对及输血监护制度，做好输血护理标识。   
5根据医嘱做好相应护理标识：分级护理、隔离、抽空腹血、引流管、饮食、药敏等标识。
6.护士不得转抄转录医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，即刻据实补记医嘱。

16
1提问查对制度，回答、记录不完整不得分。
2缺总查对医嘱或记录扣1分/次。
3现场查看，不签名扣1分；
4未按要求执行不得分。
5未按要求作标识扣2分，其余每项扣0.5分/人
2、病情观察到位
（14分）
1熟悉分级护理制度，按照护理级别定时巡视、观察病人，发现病情变化做到“三及时”（及时报告医生，及时配合处理、及时准确记录）  
2执行口头、床边交接班，交班内容完整。重点病人应交接治疗、用药、病情、皮肤、输液、引流等。   
3责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心里护理包括一下七项：
（1） 一般资料：床号、姓名、年龄、主管医生 。
（2） 主要诊断
（3） 主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心里状况等
（4） 治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期
（5） 主要辅助检查的阳性结果
（6） 主要护理问题及护理措施
（7） 病情变化的观察重点 
4 患者护理级别和病情、自理能力相符。
14

1分级制度回答不全扣1分，未按要求巡视扣2分，未做到“三及时”不得分。
2提问交接班规范及要求。未执行口头、床头交接班扣2分，交接内容不全或交接不清扣1分
3抽查“七掌握，一项未回答或回答不全扣1分

3基础护理到位
（12分）
1、住院病人每周更换床单、被服一次，分娩前、手术当天应更换床单元，床单元如有血迹等污染应及时更换。
2、各种导管、引流管固定、清洁、通畅，标示规范；规范更换，及时清理、倾倒引流液。留置尿管病人严格按照2010年版规范要求进行。
3、输液病人换瓶及时，有预防病人褥疮措施并落实，无压疮及护理并发症发生。
4、药物、便器送到病人床前，协助不能自理病人服药、进食及生活照顾。   
5采集检验标本严格查对，容器合适、放置规范，标本标识正确、清晰。  
6、住院病人做到“三短”（指-趾甲、胡须）“三洁”（口腔、皮肤、会阴）。
7、熟悉常见、多发疾病护理常规，技术操作熟练、准确，严格执行护理常规和技术操作规程。切实履行每种技术操作执行前（含换液体）的充分告知  。
8、对手术、转入病人严格按照工作规范做好用物准备及交接班。
9、协助、落实病人晨晚间护理，整理病床单元，协助病人洗漱、梳发，病情允许，每周床上洗头1-2次；，卧床病人协助床上擦浴每周1-2次。
10、出院后的床单元严格终末处理，取消住院病人所有标识。
12
1、更换床单不及时扣0.5分，造成投诉扣2分。
2、管道不通畅未发现或护理不当脱落不得分，未定期更换每次扣2分。
3、换瓶不及时扣1分，发生压疮不得分。
4、标本遗失、摔破、错误者均不得分。
5、技能不熟练、操作前未告知均扣2分。回答不全扣1分。
6、提问交接规范，执行不佳扣1分。
7、未协助、落实扣2分，病人未达到“三短”、三洁”卧床病人未擦浴、洗头每人次扣1分。
8、终末处理执行不佳、标识未取消扣1分
4、护理文书书写规范（共18分）

（1）体温单（5分）
（一）体温单：
1.均用蓝黑、填写，项目要填写齐全，字迹清晰。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入（由转入科填写）、出院、死亡（以死亡于*时*分形式表述）等项目。手术、分娩、出院不写具体时间，余均按24小时制，精确到分钟。
3.每页第1日应填写年、月、日，其余6天只填日，跨月或年度除外。
4.体温单35℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
5.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，若14天内又做手术，则第二、第一次手术日数分别作为分子、分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，…10/11，至末次手术的第14天。
6.患者因特殊原因未测量T、P、BP时，应补试并填记。患者如必须外出者，须医师批准、写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，不绘制T、P、BP，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
7.体温≤35℃者，可在35℃横线下用蓝黑色笔写“不升”，不与下次测试的体温相连。
5
一处不符合要求扣0.5分；漏项一处扣1分。
㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录
1.体温的记录（1）降温30分钟后体温以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连前体温，下次体温应与降温前体温相连。
（2）高热持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化记录在体温记录本中。
（3）体温骤升（≥1.5℃）或突降（≥2.0℃）者要复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。
（4）常规每日15:00测试1次。当日手术者7:00、19:00各加试1次；术后3天内每天测试2次（7:00、15:00）。新入病人即时测量体温1次。
（5）发热(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。正常后连测3次，再改常规测试。
2.脉搏的记录 ⑴以红点“● ”表示，用红色笔连接曲线。
⑵脉搏如与体温相遇时在体温标志外画一红圈。
⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率用红圈“○”、脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。

3.呼吸的记录  ⑴以数字相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。用呼吸机者呼吸以表示，上下错开画 ，不写次数。
4.大便的记录 ⑴在15:00测体温时询问24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。
　⑵用﹡表示大便失禁，用“  ☆ ”表示人工肛门。
　⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。
　⑷灌肠1次后大便1次，在当日大便次数栏内写1/E，2次2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。
㈢其他内容记录 1.出（尿、痰、引流、呕吐）量、入量按医嘱及病情需要记24小时总量。
　2.血压、体重的记录 ：按医嘱或常规记录，每周至少1次。入院当天记血压、体重，手术当日术前测血压1次，均记体温单相应栏内。因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。

文书（2）手术清点记录（4分）
手术后即时完成。1. 眉栏项目内容用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。
　2.物品的清点、记录要求
　⑴术前器械和巡回护士清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并准确填写。
　⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。
　⑶手术中需交接班时，器械、巡回护士共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，由巡回护士如实记录。
　⑷手术结束前，器械、巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。
　⑸如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。清点记录单上一律签全名。
　3.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。
4
填写漏一项扣1分；核对错误不得分
文书（3）、病重（病危）患者护理记录
（6分）

　1、采用24小时制记录具体到分钟。书写中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
　　2、.眉栏内容填写齐全，详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并根据相应专科的护理特点书写。护士签全名。
　　3.详细、及时、准确记录出入量
⑴食用入水量，相应时间液体、血液输入量。尿、呕吐、大便、各种引流量等出量，同时将颜色、性质记录于病情栏内。
（2）每班小结出入量，大夜班每24小时总结一次（7：00），记录在体温单的相应栏内。小结、总结的出入量需用红双线标识。
4、客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。
5.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。

6
一处不符合扣1分；重要阳性体征、病情变化漏记不得分。
文书（4）日夜交接班报告（3分）
1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。.眉栏项目填写齐全。在科室保存1年，不纳入病案保存。
2.顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。
3、要求（1）记录出科患者床号、姓名、诊断、转归。记录入科及病情变化患者床号、姓名、诊断及重点交接内容如：主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察；病重（病危）患者病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。
（2）记录手术患者手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。次日手术的患者记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。
（3）记录特殊治疗检查的名称、检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。
（4）外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等特殊及异常情况时要注意严格交接班。

3
记录不清、不符合要求视影响、结果扣0.5-3分。
（四）感染控制
（30分）

制度建设
（3）

1、科室有医院感染管理小组及职责；参加院感知识培训人数＞2/3；
2、消毒效果检测报告整洁、齐全。定期进行院感质量分析，有持续质量改进措施，有记录。

3
职责不健全每项扣0.5分，少一人次扣0.5分，共2分扣完为止
文件、报告等资料不全扣1分，缺一份扣0.5分扣完为止。无记录、改进措施各扣0.5分

无菌原则
（6分）

1.治疗室、换药室清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，注明开启时间，消毒液棉球现用现泡
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。浸泡物品均不得超出液面
4.静脉注射现用现配，药液抽吸后放入盘布或包皮内不得超过2小时。无菌药液开启24小时内使用；碘酒（碘伏）等消毒剂及容器每周更换两次，瓶盖严密，以上均需注明开启时间
5.入治疗室须穿戴工作衣、帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩；及时清洁、整理治疗室卫生。
6.行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 灭菌物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
7.一次性物品不得重复使用，并由采购办统一购入，科室不得私购
8. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中
9、冰箱内无个人私用物品；胰岛素开启后冰箱内保存≤1月。

一项不合要求扣1分

消毒隔离
（10分）
1.治疗室、换药室（特治室）/用紫外线消毒的每日两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每1周用95%酒精擦拭并记录。用消毒机的按规范要求进行。
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手（或一消毒）
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）
5.连续使用呼吸机时，湿化液每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1~2次
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求
7.湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周换一次，湿化用水每日更换，面罩（鼻导管）清洁
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置
9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品
10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服
12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
13、（1）蓝光箱、暖想应每日清洁并更换湿化液，一用一消毒；同一患儿长期连续使用者应每周消毒一次，用后终末消毒。（2）所有接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具物品均需一用一消毒。（3）奶嘴用后洗净并高温或微波消毒；奶瓶统一回收清洗、高温（压）消毒；盛放奶瓶的容器每日必清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁消毒。（4）新生儿被服、衣物应清洁至少每日更换一次，污染后及时更换。
10
实地查看，查看记录
一项不合要求扣1分

标准维护
（3分）

1、了解标准防护的主要内容；掌握隔离技术，合理使用防护用品。
2掌握、执行七步洗手法
3.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒，掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理

4
查看，提问一项不合要求扣0.5分；回答不全每项酌情0.5~1分。抽查洗手，一步不合要求扣0.5分

消毒效果监测
（3分）

空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂按要求规范监测，紫外线灯管照射强度监测达标

3
一项次超标扣0.5分，反馈检测仍超标扣1分
紫外线灯管监测强度＜70uw/cm2扣0.5分

医疗废物
（5分）

1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.每月与暂存处重量误差≤±5Kg（如每月总重量＜100Kg时，其误差率应≤5%）
6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
7.生活垃圾不得混入医疗废物

5
查看记录，实地查看
1~6一项不合要求扣1分
7不合要求扣2分

四、护理管理
（15分）

15

1、护理质量控制
（护士长工作要求）
（10分）
1制定年度目标、工作规划
2科室有护理质量控制小组，职责、质量标准、检查考核制度。
3加强安全管理，杜绝护理差错事故的发生。
4制定各级护理人员岗位职责、班次护理人员的工作流程
1护士长按时出席会议并及时传达、落实，有记录。护士长上午不准离岗，其他工作非急需一般安排下午办理。
2质控小组职责明确、质量标准切实可行、制度健全、符合实际，护士长组织周计划质控自查，均有文字性备案材料。
3有安全管理和护理差错事故登记报告制度和安全防范、预防差错事故发生的措施，并落实到位。对差错护士长有组织讨论、原因分析、整改措施、处理记录。
4护士长掌握危重病人病情，指导、疑难、危重病人护理，组织危重病人的抢救。
5护理人员认真执行各项护理常规，熟练掌握各项基础、专科护理操作规程。组织科内护理查房每月1次，有记录。
6护士长组织科内每月业务学习1次，业务知识、技能考核1次，晨会每周提问1次，均有记录、有成绩；各级护理人员熟悉岗位职责和工作流程，并落实到位。
7及时完成护士长手册，按时完成上级交办的各项任务。

10
一处不符合要求扣1分

2、护理管理制度
（5分）

1工作制度健全，
2护理人员熟知各项制度的内容并认真执行各项制度。
3有住院患者紧急状态及意外事故紧急状态时的护理应急程序。
4准确、及时记录、总结科室内奖惩情况。
5

1制度不全或保管不善缺一项扣0.5分
2护士长对制度不了解扣1分，护士不了解扣0.5分
3无护理质量定期评价、改进措施扣0.5
4县级以下奖励一人次加0.5分，市级以上加1分；通报批评一次扣0.5分

专科护理
1急诊、2手术室、3介入、4血透、5分娩、6质询台、7中心消毒供应
设置专科护理检查的科室，部分内容与总要求有相似、重叠的，不再重复扣分（扣分就高不就低），其分值等同于总要求的“质量管理”部分。

转护一、
急 诊
（100分）
（一）急诊环境管理
（10分）
1．标识清楚，物品放置整齐有序，不放置私人用品。
2．清创室
（1）整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。
（2）物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。
（3）各种外用药标签清晰醒目。
（4）清创完毕后做好终末处理。
3．抢救室
（1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。物品摆放有序。
（2）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。
（3）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。
（4）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。
4．观察室
（1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。
（2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。
（3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。
10
1处不符合要求扣1分

（二）急救质量
（35分
1．分诊护士听到急救车铃声后，立即到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。
2．熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。
3．急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。
4．抢救过程中注意保护个人隐私，体现人文观点。
5．抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。
6．维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。
7．病情稳定后，协助医生妥善安置病人。
35
1.迎接病人不及时扣5分。
2.抢救措施不到位扣10分。
3.抢救记录不准确1处扣2分。
4.抢救室管理不符合要求扣5分
5.其它1处不合格扣1分

（三）服务质量
（35分）

1就诊前
（1）诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。诊床整洁，每日更换床罩。
（2）对一般病员简要询问病史，做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，并指导就诊。
（3）为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。
2、就诊中
（1）引导病人到相关诊室就诊。对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。
（2）重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，并及时通知医生，同时注意保护病人隐私。
（3）疏散陪人，使每位病员陪人不超过2人。为病人提供相关健康教育指导。
（4）巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。
（5）认真填写门诊日志，符合规定要求。
（6）发现传染病，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。
3、就诊后
（1）耐心解答病人提出的问题。
（2）做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。
（3）保管好病人的各项检查报告单。
（4）值班医生、病人离开后，开窗通风，空气消毒。
（5）消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩。
（6）及时补充各诊室接诊所需用物（包括各种表格、压舌板、血压计及其办公用品）。
35
1.就诊前准备工作不到位1处扣1分。
2.对就诊患者不指导、不宣教扣2分，指导及宣教不到位扣1分。
3.对就诊患者观察、处理不到位扣3分。
4.病人对服务不满意，有投诉每起扣5分。
5.其余1处不符合标准扣1分。

（四）急诊安全管理
（20分）
1．操作中，严格执行查对等各项工作制度；有差错事故防范及报告制度并落实。
2．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。
3．病情危重患者优先安排就诊，且有护士陪同。一旦发生病情变化，积极采取应对措施。
4．诊室内禁止吸烟及任何个人用电。安全通道畅通无阻，应急灯功能完好
5．掌握消防知识及操作规程，消防钥匙定点放置。 下班前细查，保证门、窗、水、电关闭。
20
1.无安全制度扣5分。
2．安全措施落实不到位1处扣1分。
转护二、
手 术 室
（100分
（一）手术室环境管理
（10分）
1、清洁、整齐
（1）手术区域清洁，手术间所有物体表面无尘无血。辅助室内无尘及杂物。
（2）更衣室清洁、地面无积水、无杂物，洗手衣及时清理。
（3休息室床铺整洁、无杂物。护士办公室整洁、安静，各类物品归类放置。
（4）污物处理室无积水、污物，垃圾分类放置，及时处理。
（5）敷料、药品、器械间符合标准。仓库物品放置有序。抢救器材固定位置放置，标志醒目。
（6）无菌物品室整洁、无尘。灭菌室地面、设备整洁、无杂物，无菌物品分类、有序放置。
（7）冰箱及时清理、除霜，不放不需低温保存的药品或物品，禁放私人物品或食物。
2、安静
说话轻、动作轻。手术间不准谈笑、嬉闹干私活，不使用手机。
10
1处不符合要求扣1分

（二）消毒隔离
（30分）
1、布局
（1）布局合理；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明显。
（2）设无菌手术、一般手术、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。
（3）设有流动水洗手设施，开关用脚踏式、肘式或感应式。

1、布局不符合要求扣2分

2、一般要求
（1）自觉遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。严格限制手术室内人员数量
（2）严格执行卫生清洁、消毒制度，必须湿式清洁，每周有固定的卫生日。
（3）净化系统应在术前30分钟开启，接台手术应自净30分钟；洁净手术间每周清洗回风口、滤网。设备 有专人管理，定期更换过滤网。
（4）接送病人的交换车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人平车应专车专用，用后严格消毒。
（5）隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
（6）手术废弃物应置黄色垃圾袋内严密封装，标识明显，封闭运送至固定地点无害化处理。
3、用后医疗器械及物品的处理
（1）用后的医疗器械初步去污、清洗干净，尽快送至消毒供应室再行酶泡、彻底清洗、消毒或灭菌。
（2）感染病人用过的器械和物品，标识明显。
（3）所有医疗器械在检修前必须先消毒或灭菌处理。
（4）清除污染前后的器械盛器和运送工具，必须严格区分使用，并有明显标志，不得混用，同时应每日清洗，意外污染应立即清洗消毒。

30

2、消毒隔离等制度不全一项扣2分。
3、提问有关理论知识回答问题不完善1人次扣1分。。
3．查看手术室内人员数。检查感染病人术后处理情况。不符合要求扣5分。
4、查看器械处理情况。测试消毒剂浓度。查看盛器和运送工具有无标志。
器械处理不符合要求扣10分。消毒剂浓度不符合要求扣5分。器械盛器混用扣2分。
5、其他每一处不符合要求扣1分。

4、手术器具及物品的消毒灭菌要求
（1）手术器械包的体积不超过30CM×30CM×50CM，捆扎不宜过紧，用化学指示胶带封口，包外有明显标记，注明名称，打包人、打包日期，包内放化学指示卡，包好后应立即进行灭菌，因故不能立即灭菌时，存放在洁净干燥的柜橱中。
（2）手术器具及物品须一用一灭菌。
（3）各无菌容器内的消毒液要定期更换和监测，已经打开的无菌敷料包或容器应每日更换及灭菌，使用时间不超过24小时。

1、查看手术包体积、标记、打包人名称、日期等。不符合要求扣4分。
2. 11.检查消毒设施和消毒方法；查看麻醉设施的使用和消毒。不符合要求扣6分。
3.提问相关知识
回答问题不完全一人次扣1分。

5、手术室监测
（1）每月对各种级别手术间至少进行一间静态空气净化效果监测并记录。
（2）使用中消毒剂监测：包括生物监测和化学监测。1）生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。消毒剂每季一次，细菌含量＜100cfu/ml，不得检出致病微生物。（2）化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。含氯消毒剂、过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2％戊二醛有效浓度监测每周一次，记录监测结果并保存。
（3）灭菌后物品的监测：每月一次，不得检出任何微生物。
（4）空气、物体表面、医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求。

无监测资料不得分。
监测结果不符合要求一项扣2分。
提问相关问题回答不完善一人次扣1分。

（三）手术病人护理
（30分）
1、术前准备 （1）熟知手术名称、方式及特殊要求，术前准备充分。记录规范。
（2）进行术前访视，加强护患沟通，详细了解病情及心理状态。执行保护性医疗制度。
2、术中护理 （1）热情接待病人，做好自我介绍和心理护理，保护病人隐私。
（2）严格查对病人各项资料及所携带物品，进一步明确手术方式和部位。
（3）操作前做好解释，关爱病人。静脉输液等无菌操作熟练、规范。
（4）体位摆放迅速规范，符合手术要求，病人舒适，受压部位有保护措施。
（5）电刀负极板粘贴部位正确有效。
（6）坚守岗位，术中及时观察病人病情变化和手术进展情况，随时根据手术需要调节灯光及各种仪器。及时供应各种所需物品。
（8）保持室内整洁、安静，参观人员每手术间不超过5人且着装符合要求。
（9）手术护理及费用记录规范、准确、及时、真实，页面清晰、整洁并签全名。
（10）洗手护士：术前洗手操作规范，无菌操作严格；精力集中；器械摆放整齐有序，传递及时准确，台面整洁，污染器械分类放置；术后注意保存好病理标本并及时与手术医生交接。术后器械及废弃物处理符合规范要求。
3、术后护理
（1）手术结束后协助手术医生为病人擦干净伤口周围血迹，包扎好伤口。
（2）注意保暖，及时为病人穿好衣裤或用棉被遮盖暴露部位。
（3）查对并携带好病人物品；查看、记录病人非手术部位皮肤情况，与手术医生交接并双方签字。
（4）手术室护理人员主动配合临床开展术前、术后访视评估工作体现人文关怀。择期手术访视率≥70%。
30

1.护士对病人基本情况不了解扣1分。
2.对病人人文关怀不到位扣3分。
3.病人体位不舒适，受压部位无保护措施或保护不当各扣2分。
4.巡回护士及洗手护士操作不符合要求1处扣1分。
5.无人替班、无故脱岗扣5分。
6.其余1处不符要求扣1分。

（四）安全管理
（20分）

1.护理人员熟知各项安全护理工作内容及标准要求。
2.接送病人按手术通知单认真核对，接送病人定人、定科室、定手术间。
3. 接送或移动病人有防护措施。婴幼儿及神志不清病人须带手镯标记，有专人看护并加床档。
4.