病例讨论 过敏性休克.doc

病例讨论 过敏性休克
病史简介
董，男，25岁，以“颈椎疼痛10天，头晕5天”为主诉入院
病史：患者12月27日自感颈椎疼痛，以“颈椎病”于当地医院行头CT检查，见颅内占位性病变，未做治疗。患者12月29日于沈阳军区总医院行头CT检查提示：左侧小脑幕上占位性病变，考虑脑膜瘤。为进一步诊治入我院，病来无发热，无头痛，无意识障碍，无复视，无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体活动不灵。精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，近期体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等
体格检查：T：36.8℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：128/90mmHg。皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表未触及肿大淋巴结，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，足背动脉搏动良好。
专科查体：神志清醒，查体合作，言语5，发音5。双眼视力：1.0。双眼视野：无缺损。双侧瞳孔：直径3.0 mm，形态正圆，对光反射敏感。双侧瞳孔调节反射均缩小（阳性） ；辐辏反射 双眼球会聚。双眼向各方向运动充分，无眼震。伸舌居中。颈强阴性。四肢肌力Ⅴ级。Babinski征（L：-，R：-）。
辅助检查：头CT示：未左侧小脑幕上见一类圆形等/稍低信号；边界清楚。Gd-DTPA增强扫描：肿块呈均匀轻度强化，大小约5.1*6.0*45cm，可见“脑膜尾”征。脑桥、侧脑室受压，侧脑室略扩大，中线结构局限性左移。心电图：窦性心律正常范围
围术期情况
患者身高165cm,体重66K,血型AB(+)，2015年1月14日全麻下行显微镜下肿物切除术。
12时14分 麻醉诱导 长托宁0.5mg;咪达唑仑2mg;顺式阿曲库铵12mg;舒芬太尼25ug;丙泊酚110mg
12时18分 气管插管 7.0号钢丝管 VT 500 f 12 IE 1:2
12时24分 右桡动脉穿刺
12时27分 右颈颈内静脉穿刺
12时36分 术前血气分析 PH 7.46 P02 305 PC02 34 HB 166
12时50分 手术开始，肿块包绕大脑中动脉，术中失血较多约1500ml
15时10分 液体入量NS2000ml，盈源1000ml,开始经颈内静脉1输入自体血
15时30分 外周左足输滤白红细胞以及血浆
16时25分 液体入量 自体血350ml RH（+）AB滤白红细胞2U 血气分析 PH 7.40 P02 300 PC02 36 HB 104
18时00分 液体入量 自体血300ml 血浆400ml，出现不明原因血压下降由110/60mmHg跌至80/50mmHg,予麻黄碱10mg iv 无效
18时05分 血压迅速下降至45/30mmHg,心率150次/分，st-t段轻度抬高。考虑患者过敏性休克，外科手术暂停。查双下肢未见红疹，迅速更改患者外周及中心静脉通路为0.9% NS. 经颈内静脉给予肾上腺素0.3mg，甲强龙80mg,血压心率未见好转，查患者双下肢可见广泛分布红疹，1分钟后重复给予肾上腺素0.3mg；甲强龙80mg. 氯丙嗪20mg iv, 同时予肾上腺素5ug/min泵注，10%地尔硫卓静脉 6gtt/min iv gtt.
18时30分 患者血压恢复110/60mmHg左右，心率130次/分，st-t段回落至术前水平。血气分析回报 PH 7.29 P02 424 PC02 41 HB 119 Lac 2.8 k+ 3.1,予5%NB 100ml 纠正酸中毒，泮托拉唑钠40mg/100ml iv gtt抑制胃酸，补充钾钙离子。同时外科医生提出脑压高，无法关颅，探查术野无出血处，予20%甘露醇250ml快速滴注，并调整呼吸频率，后给予速尿20mg iv

21时31分 手术结束，休克纠正期间应用去甲肾上腺素，肾上腺素以及多巴胺维持患者血流动力学较平稳,采取扩容纠酸等一系列措施对症治疗，患者心率始终波动于120次/分。
21时45分 患者自主呼吸恢复，停用血管活性药物，血压稳定于130/80mmHg左右, 意识昏迷，送回病房。
术后第1天
患者意识昏迷，问答合作不能。查体：最高体温达39度，心率最高达140次/分，血压: 129/ 93mmHg，左侧瞳孔光反射灵敏右侧瞳孔光反射迟钝，四肢刺痛有感觉。患者下肢发现散在大块紫斑，未确定为术前或术后出现，请皮肤科会诊，考虑为过敏性引起。
术后第2天
患者病情平稳，气管导管拔出，精神状态嗜睡，问答合作。查体：T:37℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：134/80mmHg，左侧瞳孔光反射灵敏，右侧瞳孔光反射稍迟钝，四肢刺痛有感觉，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级。颅脑CT平扫(64排),诊断所见:左侧顶颞骨局部骨质缺损，邻近颅板下硬脑膜增厚，密度增高，可见斑点状高密度影，局部脑沟、脑裂变浅。左侧额颞叶脑实质向外膨胀，内可见片状低密度影。左侧侧脑室受压变窄。双侧枕颞部硬膜下可见弧形高密度影，CT值约69HU。余小脑、脑干未见异常密度改变。中线结构居中。诊断意见:颅脑术后改变；双侧枕颞部硬膜下出血可能大。
术后第7天
病人术后7天，病情平稳，考虑患者双侧枕部硬膜下血肿可能性大，病变可能对正常脑组织产生压迫，引起相应症状和体征；病变可能有进一步扩大趋势，可能会产生相应症状并有可能加重甚至危及生命，现在患者状态已转良好，决定手术治疗。患者于2015年1月21日09:10-09:50全麻下行双侧硬膜外血肿清除引流术，手术过程顺利。患者苏醒后，安返病房。
转归
患者术后恢复良好，于2015年2月6日出院，转当地医院进行康复治疗。

过敏反应
定义
机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。
分型
I. 速发型超敏反应
II. 细胞毒型或细胞溶解型超敏反应
输血反应，新生儿溶血症， 自身免疫性溶贫，药物过敏性血细胞减少症
III. 免疫复合物型或血管炎型超敏反应
链球菌感染后肾小球肾炎，类风湿性关节炎
IV. 迟发型超敏反应
接触性皮炎，传染性迟发性超敏反应如，结核病人肺空洞形成、干酪样坏死和麻风病人皮肤肉芽肿形成
过敏反应严重度应分级
I级 皮肤黏膜改变：红斑，伴或不伴血管源水肿荨麻疹
II级 多器官中度改变：皮肤黏膜改变±低血压±呼吸困难±胃肠功能紊乱
III级 威胁生命的单器官或多器官重度改变：心功能下降±心动过缓或过速±皮肤黏膜改变±支气管哮喘±胃肠功能紊乱
IV级 心跳骤停
术中过敏性休克治疗措施
1 脱离所有可能的过敏原，如果必需可用吸入麻醉剂维持麻醉
2 基础生命支持：
（1） 立即令患者取平卧位；密切观察呼吸、血压、心率如有哮喘或呼吸困难，可取头高脚低位；如意识丧失，应将患者头部置于侧位，抬起下颌，清除口、咽、鼻及气管分泌物。同时建立静脉通路、吸氧、保温、监护生命体征
（2） 确保气道通畅，如伴有血管性水肿引起了呼吸窘迫，应立即插管
3 特异性药物治疗：
（1）肾上腺素：
肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物。一旦决定给予肾上腺素，无论是肌内注射还是静脉注射，均要充分考虑给药的风险。当没有静脉肾上腺素的指征而给予肾上腺素时，可以导致恶性、呕吐、胸痛、高血压、心动过速、室速，甚至室颤而死亡。然而，有静脉应用肾上腺素的指征而没有应用时，可能会导致治疗不足并且可能会加速休克和呼吸困难等。由此可见，在抢救重症过敏反应，尤其是过敏性休克时，肾上腺素这一救命药物的应用仍然是一把双刃剑。
I级 不需要使用肾上腺素，II级必要时可以静脉注射10–20μg，III级有全身反应体征特别当有低血压、气道水肿危及生命时可静脉给予肾上腺素0.1-0.2mg iv，如无反应，1-2分钟后可重复，为稳定血压可将肾上腺素稀释后（1:10 000）静脉滴注，速度为1-4μg/min。IV级，需要较大剂量肾上腺素，3分钟内1-3mg iv,并以4-10μg/min维持
（2）糖皮质激素：地塞米松 、氢化可的松 。地塞米松 0.1～0.25mg/kg，静注，每4～6小时一次，可重复使用
4 补充液体：过敏性休克的抢救治疗，除强调肾上腺素的应用外，尚需强调早期快速液体复苏
5 抗组胺药物 苯海拉明 20mg or 氯苯那敏10mg iv
6 纠正酸中毒，补充离子。
提出问题：
休克纠正后心率为何居高不下？什么导致颅压升高不能关颅？甘露醇的应用是否对肾功能有损害？

约半数过敏性休克患者在接受病因致敏原5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现。本病例中IgE介导的抗原作用于机体的肥大细胞及嗜碱性粒细胞。迅速释放大量的组织胺，导致体循环血管的扩张，血管的通渗性增加，导致低血压，血管性水肿。患者虽然手术区域无出血，休克引起的脑水肿、脑组织膨胀，引起颅内压力增高。同时休克时期脑灌注压急剧下降，引起颅内负压，造成硬脑膜与颅骨急性剥脱，恢复期血压上升，形成硬膜外血肿。血肿对肿胀的脑组织进一步压迫，引起心率增快，加重了颅内高压。休克纠正后期血管活性药物的使用对心率也起到一定正性作用。应用20%甘露醇250ml快速静滴、过度通气、纠正酸酸碱平衡，颅内压力得到减缓。同时为预防出现肾功能不全，予呋塞米20mg静注，引出尿液，保护肾脏功能。