山东省医院护理服务质量评价细则简介.docx

山东省医院护理服务质量评价细则（200分）
标准主要内容
标准基本要求
标准考核细则
标准分
扣分标准
一、护理人力配备与管理

15

1护理人员执业资格
1-1严格执行国家法律法规，依法执业。
1-2按照各级各类护理人员任职资格条件上岗。
1护理人员须持有护士执业证书经注册后方可上岗，并到护理部登记。
2对专业性较强的护理岗位急诊（如ICU等），应符合相应准入标准、程序与机制。
3护理人员须经行政部门指定的医院统一培训后方可持证上岗。
4
1无证单独值班不得分
2不符合准入机制且无培养计划扣1分
2护理人员数量结构
1服从护理部对护理人员结构比例的调配。
2实行弹性工作制，及时合理调整人力。
1护理人员床护比基本达到1：0.43，未达到者听从护理部的调配。
2各班次护理人员合理分工，分层使用、责任到人，根据病人的需要及时调整人力。
3班次安排科学，体现弹性工作制，确保分级护理质量标准的实施。
4
1不听从护理部的调配扣1分
2副护士长、高年资者不安排午、夜班扣0.5分
3护理人员业务素质
1护理人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能。
2护理人员运用护理程序护理病人。
3护理人员专业知识扎实及技能娴熟。
1科室有护理人员三基培训计划，落实到位，定期考试考核并有记录。
2护理人员能运用护理程序护理病人，护理措施、健康教育落实到位。
3护理人员熟练掌握本专业的有关知识，并运用于实践，专业技术操作熟练。
7
1无培训、培养计划扣1分
2计划不落实无考试记录扣2分
二、临床护理服务

70

一、护患沟通规范化
1主动介绍
1、分管护士在病人入院10分钟内完成入院介绍和安全教育（急诊24小时内），并介绍自我、主管医师、护士长、病友，向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士站、医生办、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。
2、护士长在半小时内到病人床前自我介绍。
5
现场检查或询问病人，未落实不得分，效果不佳扣1-2分，介绍内容不全、不及时扣1-2分；护士长未进行床前自我介绍扣2分。
2、主动宣传
1、主动宣传医院的基本情况、专家实力、设备和科室特色
2、住院须知、探视陪伴制度等医院有关规章制度。
5
现场检查或询问病人，未落实不得分；
效果不佳、内容不全各扣1分

3、主动进行
健康教育

按健康教育评估表及病程及时向病人介绍疾病及康复、饮食、活动等知识，特殊治疗及检查、手术前、中、后均有介绍相关配合知识，讲解注意事项，并指导病人掌握用药知识。   

查看相关记录，与病人交谈，健康教育未落实不得分；
效果不佳、内容不全各扣1分。
4、主动解答疑问
1、护理人员实行“首问负责制”。当病人来院就医，咨询，投诉时，首位接待人员为“首接负责人”，要认真负责到底。属于本科室职责范围的事宜，能够马上解决的，要立即给予答复。不能立即解决的，要讲明原委。非本科室职责范围的事宜，要将病人引导至责任科室。
2、对病人提出的问题及时给予详细解答，如病人有不理解的地方，耐心解释至病人满意
5
1未落实首问负责制扣3分；
2对病人提出的问题不能给予详细的解答扣1—2分；
3病人出现投诉扣5分，严重者辞退
5、主动沟通
1、主动加强与病人沟通，并尽量使用通俗语言进行，对部分理解能力差的病人，要耐心地反复进行。
2、对所有病人实行全方位、多层次的全程沟通，了解病人的心理状态，及时给予解释和心理疏导。
5
询问病人，没有与病人主动沟通扣2分，沟通不彻底造成病人投诉扣5分

二、礼仪服务规范化
1、迎接病人规范
1、新病人入院时，床单元整理到位，“床铺等人”；值班护士面带微笑，主动迎接病人，分管护士帮助病人到床前，做好五测（T、P、R、BP、体重），10分钟内通知医生诊治。
2、危重病人立刻接诊，快速完成急诊病人安置，协助病人卧床，并查看病人治疗、各种管道及皮肤情况，迅速协助医生诊治。
5
现场查看或询问新入院病人或急诊入院病人；接待病人不及时、抢救物品准备不齐、交接班不清、未及时通知医生诊治均不得分。

2、文明用语规范
与病人交谈时，语言要文明，语气要亲切，自觉使用“服务用语”，“请”字当先，“谢”不离口。

现场查看或询问病人，违者扣2—3分；病人出现投诉扣5分
3、礼仪着装、举止行为规范
1、着装整洁，淡妆上岗，护士帽、护士服、护士鞋统一规范，不穿硬底鞋或高跟鞋，不佩带外露首饰。（详见员工手册）
2、必须遵守有关的行为文明规范，做到稳重端庄，优美大方，站、坐、行走、持物符合行为规范，无不良行为举止。（详见员工手册）
3、做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。

现场查看或询问病人，违者扣2—3分
4、称呼病人规范
要根据病人的年龄，性别，职业，职称选择合适的尊称，如“王大爷，张女士，李老师，张科长”等。禁止直呼姓名，直呼床号后不附加称呼。

现场查看或询问病人，违者扣2—3分；病人出现投诉扣5分
5、征询意见规范
征询病人意见时，态度要诚恳、虚心，语言要文明。如：您好，为了改进我们的服务，请您多提宝贵意见和建议!您有什么不清楚，我可以为您解释；您提的意见很好，我们一定会认真改进的；感谢您对我们工作的理解和支持等

现场查看或询问病人，违者扣2—3分；
6、送别出院规范
协助办理出院手续，帮助病人整理好物品；面带微笑，护送病人，征求病人意见，并向病人讲明出院后的注意事项，如注意饮食、用药、锻炼、复查等；将需要带的药品交给病人，讲明用法；病人出院无亲友接送时，可帮助联系车辆，并将病人送至科室站口。

现场查看或询问病人，违者扣2—3分。
三、温馨服务规范化
1、病区清洁安静到位
1、卫生清洁，病室安静、干净、整洁、温馨适宜。
2、床单位按要求配备齐全、舒适。
3、护士站、治疗室、处置室、护理更衣室清洁、整齐，清洁区、污染区划分清楚。
4、病床间、床上、床下及公共通道无杂物、空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要。
5、家属和陪护管理有序，勿大声喧哗。
6、病区公共用品有消毒措施，一次性医疗垃圾按规范处理。

现场查看或询问病人，一项做不到扣2—3分；病人出现投诉扣5分
2、入院接待到位
一声问候，一个微笑，一张整洁的床铺，一次详细的入院介绍，一张便于咨询的连心卡
5
一项做不到扣2—3分
3、服务态度到位
1、在为病人实施诊疗、检查、手术等过程中，多使用安慰、鼓励性语言，不谈论与其无关的事宜。操作有误，不忘道歉。
2、禁态度冷硬，禁作风推委，禁接诊草率，禁治疗粗心。
3、严格做到不训斥、不埋怨、不吵架。
4、对病人要多一点尊重，多一点理解，多一点解释，多一点鼓励，多一点帮助。

违者扣2—3分。如因服务态度问题导致病人投诉，扣3分。

4、舒适服务到位

1、主动为病人提供生活上的便利，协助病人解决困难。对外出特殊检查病人，应有一名医护人员陪同。
2、对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。
3、病人体位舒适、安全、符合治疗要求。提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。
4、病人家属来院探视，护士应主动提供适当帮助，告知探视注意事项。

一项做不到扣2—3分；病人出现投诉扣5分
5、保护隐私到位

1、暴露病人操作时，要实行有遮挡的人性化操作
2、不谈论病人隐私。
3
做不到扣1分；病人出现投诉扣2分。
6、全程服务到位
看病有人引，检查有人陪，配药有人拿，出院有人送，出院有人访.。

一项做不到扣2—3分
三、护理质量管理

5

1环境质量

5

1-2规范的病区管理
1-2-1护士站、治疗室、处置室、杂用室、配膳室清洁、整齐，清洁区、污染区划分清楚。
1-2-2病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要。
1-2-3家属和陪探人员管理有序。
1-2-4洗刷间及厕所清洁无异味、无杂物，地面清洁无污垢。
1-2-5医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在有效期内。
1-2-6病区公共用品有消毒措施，垃圾箱应及时清理，周围保持干净。
5

2设备质量
2-1病区内医疗仪器及设备管理
2-1-1基础护理用品配备齐全，性能完好。
2-1-2各种急救物品完好，分类保管，定期保养，及时维修，处于备用状态。
2-1-3常用器械消毒灭菌合格率100%。

2-1-4加强一次性用品管理、防止过期，丢失和漏费。
2-1-5配备先进的护理用具，如简易监护仪，有条件的逐步配备超净台、床单消毒设备、输液泵、简易输液泵、氧仪、洗头车。
5

3技术质量
3-1护理技术操作规范
3-1-1需制定护理基本标准、护理程序、技术规范等文件。
3-1-2护理人员应知晓本科的技术操作标准，护理工作流程。
3-3-3护理人员认真做好各项护理工作，及时准确执行医嘱，基础、专科护理措施落实到位，基础护理合格率＞90%；危重、特殊、大手术后病人做到“六洁四无”；及时鼻饲、吸痰、翻身拍背、口腔护理及尿道口护理。
3-1-4护理人员熟练技术操作，科室护理技术操作合格率100%，护理人员技术操作达标率达85%以上。
3-1-5执行各项操作均需履行告知义务，并与病人保持有效的沟通。3-1-6每月以科室为单位进行技术操作考核并有记录；护理部、护理质量控制技术操作组每月抽考；进行技术操作年终考核。
5

3-2以病人的护理需求和医嘱为基础制定护理服务计划及明确的责任内容、或按照护理程序（特护与一般护理）护理病人
3-2-1了解病人的姓名、性别、年龄、床号、责任医生、初步医学诊断等资料。
3-2-2入院后的护理评估及观察要点与护理记录相吻合。
3-2-3熟悉病人治疗方案及护理措施。
3-2-4制定有针对性的健康教育内容和康复计划，使病人家属了解所患疾病的相关知识、治疗、检查及手术前的注意事项，向病人及家属了解护理人员开展健康教育的方式和效果
5

3-3护理文书书写准确、客观及连续（体温单、手术记录单、危重及一般护理记录单）
3-3-1护理部应有护理文书书写的标准与规范，并进行培训。
3-3-2严格执行《山东省医疗护理文书书写规范》要求，护理记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，表述准确、语句通顺、字迹清晰、文字工整，记录频次符合要求。
3-3-3各专科护理记录内容应是有该特色，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。
3-3-4护理部与科室对护理文书书写质量与记录内容应定期、不定期督查与整改的文字记录。
3-3-5不转录、转抄医嘱。
5

3-4对护理服务中出现的问题，有集中研究和解决的动态记录
3-4-1护理部对各护理单元在护理服务中出现的问题有收集的渠道与程序。
3-4-2有定期与不定期研究和解决的动态记录。对已经研究和解决的问题有效果评价及改进的措施和记录。
5

3-5手术室护理质量与持续改进情况
3-5-1有护士长任组长的手术室护理质量管理小组，有管理制度，有工作记录。
3-5-2手术室内限制区、半限制区、非限制区布局合理，环境整洁、肃静，有安全感。
3-5-3术前访视、手术过程与病人有交流和人文关怀，术后有评估，与病房有接交程序和记录。
3-54对《查对制度》、《消毒隔离制度》、《手术室的管理制度》等各岗位人员工作制度能够有效的落实。
3-5-5敷料室、器械室、药品室以及大型设备的使用和管理规范（查看三个月内的记录资料）。
3-5-6考核巡回护士、器械护士的手术记录，护士长管理和监控记录文件。
3-5-7对术前器械的配置、术中的配合、应急器具使用等方面有规范与程序的文件，并得到切实执行。
3-5-8对意外事件（如停电、停水、停气等意外情况）有应急预案，护士均知晓，并有定期演练。
3-5-9建立临床医护人员对手术室工作的评价制度，与病房及相关部门联席会议制度。
3-5-10有一次性医疗用品管理制度，有索证记录，热源监测记录及存储库房。
3-5-11有手术标本管理的制度。
10

3-6供应室护理质量与持续改进情况
3-6-1有护士长任组长的供应室护理质量管理小组，有管理制度，有工作记录。
3-6-2由污染到清洁的流程布局合理，工作区与生活区分开，灭菌与未灭菌分开，无逆行。
3-6-3下收下送符合无菌配送与污染回收原则，并能及时满足临床需要。
3-6-4压力蒸气灭菌器的使用人员持证上岗，有计量部门的定期监测记录，有工作运行记录，无安全隐患。
3-6-5各岗位人员职责明确，制度健全。
3-6-6有一次性医疗用品的的管理制度，索证记录，热源监测记录及存贮库房。
3-6-7有医疗废物回收的管理制度运行机制，落实到位。
3-6-8对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事故有应对措施，并得到贯彻落实。
3-6-9应有灭菌物品的质量控制流程，有质量监控规范，并得到切实执行，有记录。
3-6-10建立临床医护人员对供应室工作的评价制度，与病房及相关部门联席会议制度。
10

3-7效果评价
3-7-1发放出院病人对护理工作满意度调查表，病人满意度≥95%。
3-7-2提供安全有效的防护措施，病人住院期间不发生意外。
3-7-3环境舒适整洁，保持病人清洁，做好皮肤及管道护理。
3-7-4创造良好的休息环境促进病人睡眠。
3-7-5注意病人营养情况，做好饮食指导，必要时协助病人进食。
3-7-6指导帮助病人排泄。
3-7-7指导协助病人进行康复锻炼，提高其自护能力。
3-7-8健康教育贯穿于病人住院全过程。
3-7-9了解病人心理状态，给予心理支持，树立战胜疾病的信心。
3-7-10护士尊重病人，为病人提供良好的社会环境。
5

四、护理管理

30分

1护理质量控制
（护士长工作要求）
1制定年度目标、工作规划
2科室有护理质量控制小组，职责、质量标准、评价指标、检查考核、评价反馈制度。
3加强安全管理，有护理质量安全管理流程，杜绝护理差错事故的发生。
4病区疾病护理常规及各项护理技术操作规程健全
5制定各级护理人员岗位职责、
班次护理人员的工作流程。
1目标明确，计划切实可行。护士长按时出席会议并及时传达、落实，有记录。
2质控小组职责明确、质量标准切实可行、制度健全、符合实际，护士长组织周计划质控自查，均有文字性备案材料。
3有安全管理制度和护理差错事故登记报告制度和安全防范、预防差错事故发生的措施，并落实到位。对差错护士长有组织讨论、原因分析、整改措施、处理记录。
4护士长掌握危重病人病情，指导、疑难、危重病人护理，组织危重病人的抢救。
5护理人员认真执行各项护理常规，熟练掌握各项基础、专科护理操作规程。组织科内护理查房每月1-2次，有记录。
6护士长组织科内每月业务学习1次，业务知识、技能考核1次，晨会每周提问2次，均有记录、有成绩；各级护理人员熟悉岗位职责和工作流程，并落实到位。
7及时完成护士长手册，按时完成上级交办的各项任务。
20
一处不符合要求扣1分
2护理管理制度
科室有健全的护理管理制度，并不断地完善更新。
1工作制度健全，
2护理人员熟知各项制度的内容并认真执行各项制度。

7
1制度不全或保管不善缺一项扣0.5分
2护士长对制度不了解扣1分，护士不了解扣0.5分
3无护理质量定期评价、改进措施扣0.5
4制度不落实一项扣2分

3应急事件管理
健全各种突发事件的应急预案及实施措施。
各病区有住院患者紧急状态的护理应急程序、意外事故紧急状态时的护理应急程序。
3
缺一项扣1分；
不合理、不切合实际扣0.5分
病房护理支持中心
标准要求
考 核 细 则
总分100
扣分标准
1护理管理（20分）
1参加护理工作会议。
2制定护理人员岗位名录、职责要求工作标准。
3排班合理、科学，杜绝迟到、早退。

1每月科室内至少召开一次护理工作会议，研究解决护理工作并有记录。
2按行政职务、护理岗位、班次分的各类护理人员职能明确，履行到位、执行有力。
3参与全院护理质量指导、监督、检查和考核。
4站台值班人员至少提前5-10钟到岗；严格执行下班时间。
20
1、一次1处不到位扣1分

2、迟到、早退一次扣1分；空岗一次扣2分
2支持系统工作
（80分）
1及时准确收取临床标本；
及时准确发送化验结果；
及时准确取、送血液制品
1定点集中收取标本，做好登记记录。
2定点集中准确发送化验结果到各临床科室，做好相关记录。
3及时、快速、准确取、送血液制品至相应病区并做好记录。
20
1、临床科室投诉一次扣1分；患者投诉一次扣2分
2、送、取或记录错误一次1处扣2分
2认真做好病房、门诊大厅咨询服务工作
1主动服务，发现担架、轮椅外送病人者，主动上前协助帮扶、掀门帘。
2发现重病人、新入院病人，主动上前协助乘坐电梯，同时电话通知相关临床科室护士站，做好迎接新入院病人准备工作。
3对探视亲属及时上前提供服务，告知所去科室位置，同时建议减少探视时间（不超过10分钟）。
4发现表现疑惑、老弱探视者主动上前提供服务。
5语言文明、语气温柔、举止得体、微笑服务。
6仪表整洁、大方、统一、规范。
30
1、 一次1处不到位扣1分
2、患者投诉一次扣2分
3做好大厅、病区文明秩序管理工作
1每天保持病区内巡视1-2次，发现问题及时解决或上报。
2发现吸烟、吐痰等不良行为随即上前劝阻。
3督促亭廊内环境卫生整治，保持整齐、清洁；对大厅内花草进行保养。
4患者交款、记账人多时协助排队，维持秩序。
5禁止非医用车辆上下电梯，发现车辆进厅者及时劝阻。
6做好患者轮椅、担架借用工作，随时提供帮助。
20

4协助临床护理管理工作
1厅、站台电话保持随时有人接听，及时反馈临床科室要求。
2每天协助ICU陪人住室的管理，规劝患者杂物存放在房间内。

10
1、 电话一次无人接听扣1分
2、 ICU外廊厅内出现个人杂物用品扣0.5分