烧伤发热护理.doc

高热是机体对于致病因子的一种防御反应，而持续高热导致中枢神经系统功能障碍的同时，增加热能的消耗，损害心、肝、肾等重要脏器，以致产生多种并发症，威胁病人的生命［1］。小儿在烧伤后由于各种原因，通常都会引起发热，如不及时治疗及护理，控制体温，轻者使患儿体质下降，影响烧伤创面愈合，重者可产生高热惊厥，甚至死亡。及时做好发热时的治疗和护理，可提高患儿的治愈率。现将小儿烧伤后合并发热的护理措施总结如下。
　　1  烧伤发热机理、发热类型及发热原因
　　1.1  发热机理  据国外报道，小儿烧伤发生率为33.3%，14岁以下儿童烧伤发生率为36.77%［2］。小儿正处于生长发育时期，由于体温调节中枢发育不完善，皮下中枢兴奋性较高，自身调节功能差，体温调节中枢活动过程很不稳定，易受各种因素刺激而发生高热［3］，特别是在烧、烫伤情况下，机体的防御机能降低，轻微的烧伤和感染也可引起高热反应［4］，尤其是小儿突发的高热，容易发生惊厥等严重并发症［5］。因此，对烧伤发热患儿进行及时、正确的护理非常重要［6］。
　　1.2  发热类型［7］  发热可分为：低热（37.4～38℃），中等热(38.1～39℃),高热(39.1～41℃)，超高热(41℃以上)，以间歇热型为主，体温高低不一，体温可突然增高，持续几小时后又突然下降，而后又隔数小时或1～2小时突然升高，持续几小时后又突然下降，周而复始。无体温几日持续下降而不见回升者。
　　1.3  发热原因
　　1.3.1  创面感染发热  烧伤后表皮破损，大量液体外渗，这些坏死物质成为细菌繁殖的良好环境，表现为局部创面潮湿、积脓伴恶臭味，这时引起发热的主要原因。同时，烧伤后肠道细菌越过肠粘膜屏障迁居至肠外组织器官或播放至全身，也可引起局部或全身感染［8］，引起发热。
　　1.3.2  渗出液的吸收热  在烧伤早期，表皮破损，毛细血管张力和通透性增加大量组织内液体外渗，病人出现创面肿胀，但在烧伤４８小时后毛细血管张力和通透性逐惭恢复，渗出于组织间的液体的电解质开始回吸收，同时部分毒素也被回吸收，而产生吸收热。
　　1.3.3  换药热  在烧伤的情况下，在换药的过程中由于坏死物质分解产生内源性致热源和疼痛、寒冷的刺激均直接作用于皮肤神经末梢，增加了较强的疼痛刺激［9］。均可导致高热。此种高热多为一过性，持续时间3～5小时。
　　1.3.4  肺部感染  儿童烧伤后抵抗力低，免疫力差，易发生肺部感染,特别是合并有呼吸道烧伤的患儿，更易发生肺部感染，产生高热。
　　1.3.5  水电解质紊乱  烧伤后大量体液渗出，患儿因口渴饮入大量不含钠液体，或短时间输入过多水分，造成稀释性低钠血症及脑细胞水肿而出现高热。
　　1.3.6  环境温度、湿度的影响  患儿本身由于创面的原因存在一定程度的发热，在干燥炎热的环境，持续暖炉保暖，极易出现发热现象。这种现象在2岁以下的婴幼儿身上表现尤为突出。
　　2  护理措施
　　2.1  物理降温  因为结合小儿的生理特点，物理降温对患儿生长发育影响较少，且安全，如头面部皮肤完好患儿可选用冰袋行头部尤其是前额外敷最为理想，可以降低并减少脑组织耗氧量，注意给患儿足部保暖。对恢复期患儿可使用对身体创伤性小的擦浴法，如温水、酒精擦浴降温，可获得良好降温效果［10］。
　　2.1.1  常用方法  当体温达到39℃时给予物理降温，常用方法为冷敷、酒精擦浴、冷水擦浴、温水擦浴。无论采用何种方法，在降温处理后30分钟必须再次测量体温，观察降温效果，并记录于体温单上。
　　2.1.2  冷敷法  冷敷时冰袋可放置前额、头顶或体表大血管处，每3～5分钟更换一次敷垫，持续时间15～20分钟。如采用头部降温应密切观察患儿病情及体温变化，一般肛温降至38.5℃，腋温降至38℃时可逐渐撤除冰袋。如观察１～２小时降温效果欠佳，可交替或重复使用上述方法。
　　2.1.3  温水擦澡  温水擦澡水温在32～34℃之间，擦澡部位选择远离烧伤的正常皮肤（一般为上肢或下肢及背部）。为防止擦澡引起血管收缩，可于头部放置冰袋，脚下置热水袋。如30分钟后体温降至38.5℃以下，应取下头部冰袋；密切观察全身情况，如有寒战、面色苍白、脉搏、呼吸异常，立即停止，并通知医生。禁擦前胸、腹部、后颈，因这些部位对冷刺激敏感，易引起不良反应；腑下、掌心、腹股沟、胴窝、脚心等部位，擦拭力量可略大，时间可稍长，利于降温。降温同时，注意心率、呼吸、血压及其他生命体征变化，定期检查血电解质，防止电解质紊乱。
　　2.1.4  酒精擦澡  酒精擦澡用50%的酒精，温度在30℃左右，其方法与注意事项同温水擦澡。
　　2.2  药物降温  选用对患儿副作用少且不影响患儿生长发育药物进行降温。进行药物降温时，一般要求肛温在39℃以上，腋温在38.5℃以上方可采用。美林混悬液中含有布洛芬，由于它的作用机制和对胃肠道毒副作用较少而受到优先应用。是目前广泛用于临床的退热及镇痛药。其它还有常用安乃近滴鼻，肌注复方氨基比林注射液及选用中药紫胡注射液、板蓝根注射液等。在使用退热药时应特别注意患儿出汗多引起虚脱。
　　2.3  补充液体量  小儿烧伤后失液量较成人相对多，特别是发热期，高热加上创面渗出，水分丢失的比较多，在保证血容量的同时，可适当增加输液量［11］。输液过程中一定要注意输液速度，争取既能合理补液，又不给患儿心、脑、肺等器官造成太大负担，维持水、电解质平衡，避免酸碱失衡及水中毒等。
　　2.4  加强创面处理  加强创面处理是控制烧伤患儿发热的根本措施。保持创面清洁，干燥，定时给患儿翻身，避免受压创面潮湿或腐烂，对大面积烧伤或痂下积脓患儿尽早去除坏死焦痂和脓性分泌物，清创应在血容量得以补充，休克纠正之后进行，且清创给予适量的镇静剂。换药动作要轻柔，尽量缩短清创或换药时间。这样，可以避免创面毒素入血，引起换药热。
　　2.5  生命体征观察  对发生惊厥者，要注意观察生命体征的变化，注意脉博是否规则，观察速率和强度有无其它伴随症状，特别是神志情况；保持呼吸道通畅，防止呕吐物阻塞气道引起窒息，并给予低流量氧气吸入。
　　2.6  监测水电能质平衡  患儿因烧伤发热，食欲下降，注意补入液体的速度和质的分布十分重要，尤其要避免在短时间内过分集中地输注葡萄糖液，以免引起小儿的低钠血症，导致组织细胞、脑细胞水肿及惊厥。因此应及时抽取血标本进行血生化检测。
　　2.7  正确使用抗菌药物  抗生素要现配现用，保证有效血药浓度，为了合理应用抗生素及避免引起二重感染，可行创面培养或血培养选用敏感抗生素，控制感染。
　　2.8  保护性隔离    特重烧伤患儿住单间隔离病房，保持房间的空气清新，安静。每日开窗通风1～2次，每次15～20分钟，每日紫外线空气消毒2次，每次不低于30分钟，室温控制在28～32℃，湿度控制在50%～60%，每班用消毒液湿抹地板台面，医护人员进入病房接触患儿前应严格洗手，穿隔离衣,戴口罩，手套，换专用鞋，防止发生创面感染，限制探视人员。
　　2.9  加强饮食护理  能口服尽量鼓励患儿经口进食，可给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质［12］，如：牛奶、鱼汤、鸡蛋羹等，少食多餐，同时注意水、电解质，维生素等的及时补充。每日需要量，可根据烧伤程度不同进行计算［13］，合理给予补充，有利于提高患儿机体抵抗力，促进创面愈合。
　　2.10  生活护理  患儿出汗较多应及时擦干汗液及更换清洁衣服，避免汗液刺激皮肤，保持皮肤清洁。烧伤患儿大、小便时应注意避免污染创面，大、小便完毕注意擦洗干净，避免引起感染而发生高热。高热患儿进行降温时应注意监测体温，观察体温下降情况，防止发生高热惊厥。
　　2.11  健康教育  大多数家长对孩子发热有过度的恐惧和焦虑现象［14］，且在患儿出现寒颤，自述发冷时，家属就为其加强保暖，殊不知发热是由于产热与散热失衡，散热减少导致患儿体温快速上升，引起过高热，甚至热惊厥。因此护理人员应做好相关知识的健康教育，让家属了解发热的原因、过程及预后，减轻家长的恐惧和焦虑心理。指导其正确对待患儿的畏寒症状，适当保暖，减轻患儿不适，但不可过多加盖衣被，防止过高热惊厥的发生。 
　　3   体会 

　　一般认为发热与感染有关，尤其是高热。而小儿烧伤后的体温变化有其自身特点。
　　3.1  首先与婴幼儿神经发育不完善小儿中枢神经系统发育不完善，皮下中枢兴奋性较高，易引起高热。特别是婴幼儿皮下脂肪少，角质层薄，表皮与真皮之间的基底膜不完善［15］，汗腺功能不健全，体温易受周围环境温度的影响，气温较高或包扎面积过大易引起高热甚至抽搐，对疼痛反应较敏感，可因疼痛刺激而导致或加重休克引起发烧。一旦处理不当或处理不及时创面可加深，真皮层薄而血管丰富，很容易因药物吸收过多而中毒。
　　3.2  其次烧伤后早期体温升高常因皮肤组织坏死、组织蛋白的分解、吸收引起的无菌性炎症所致小儿免疫力低下、抵抗力低，创面易因感染而加深，引起高热。所以，处理小儿烧伤一定要慎重，包扎松紧适宜，敷料不宜过厚，动作轻柔，减少疼痛，缩短发热期，有利于创面早期愈合。
　　3.3  滥用糖皮质激素降温现象时有发生，甚至有人把地塞米松常规用于烧伤病人，以操持病人有一个所谓正常的体温曲线。但是这种方法只能收效于一时，可能会给病人留下许多后患。糖皮质激素在发挥有益作用同时，还有抑制吞噬细胞趋化，抑制抗体形成，阻止创伤愈合等副作用。故对急性发热病人采用激素治疗要权衡轻重［16］。

　　因此婴幼儿烧伤后发热，不论是哪种原因引起的发热应，应根据婴幼儿发育的特点，综合多方面的情况如临床表现、创面分泌物培养、血常规等，判断其发热原因，实行一系列有效的降温措施兼细致的护理及耐心的呵护照料，降低了因高热以引发的并发症。不应认为高热就是感染表现，而应用抗菌素，以至引发不良后果。