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1、 编号 广告经营登记申请表 单 位 名 称 经 营 场 所（住所） 法定代表人（负责人） 申 请 日 期 说
2、 明 1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅过《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细》及《广告经营许可证管理办法》广告管理法律法规，确知权利和义务。 2、申请人无需保证即应对其提交材料的合法性、有效性、真实性和承担责任。 3、 申请人需要使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整地填写。 4、申请人申请广告经营，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）广告媒介证明；（2）广告经营设备清单、经营场所证明；（3）广告经营机构负责人及广告审查员证明文件；(4)单位法人登记证明。上述申请材料应使用A4纸。 中华人民共和国国家工商行政管理总局制 一、 申请登
3、记事项 单位名称 广告经营机构 经营场所 法定代表人 （负责人） 类型 经营期限 广 告 经 营 范 围 法定代表人签字： （单位盖章） 年 月 日 注：1、“经营场所”一栏应填写申请人从事广告经营活动场所的详细地址。 2、“类型”一栏应填写广播电台、电视台、报刊出版单位或者事业单位，不属于上述单位的填“其他”。 二、广告审查员、广告专业人员情况 姓 名 性别 年龄 学 历 专业 拟任职务
4、 三、法定代表人（负责人）情况 姓名 性别 出生日期 学历 专业 住址 联系电话 邮政编码 身份证复印件粘贴处 四、申请联系人情况 姓 名 联系电话 邮 编 联系地址 证件类型 证件号码 单位成立日期 五、广告审查员、广告专业人员情况 姓 名 证件类型 身份类型 身份号码 拟任岗位 六、专业技术设备情况 名 称 型 号 数
5、 量 净值（万元） 注：申请联系人表中：“证件类型”是指标明身份的证件，“证件号码” 指标明身份的证件号码。广告审查员、广告专业人员表中：“证件类型”是指取得广告审查资格证件类别。 编号 广告经营变更登记申请表 单 位 名 称 经 营 场 所 广告经营许可证号
6、 法定代表人（负责人） 申 请 日 期 说 明 1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅过《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细》及《广告经营许可证管理办法》广告管理法律法规，确知权利和义务。 2、申请人无需保证即应对其提交材料的合法性、有效性、真实性和承担责任。 3、 申请人需要使用中文以钢笔、毛笔或
7、签字笔工整地填写。 4、申请人申请变更《广告经营许可证》，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）原《广告经营许可证》正本、副本；（2）与变更广告经营范围、单位名称、法定代表人（负责人）经营场所事项相关的证明文件。上述申请材料应使用A4纸。 中华人民共和国国家工商行政管理总局制 一、申请变更登记事项 项 目 原登记事项 申请变更事项 单位名称 经营场所 法定代表人 （负责人） 类 型 经营期限 广 告 经 营 范 围 法定代表人签字：
8、 （单位盖章） 年 月 日 广告经营注销登记申请表 单 位 名 称 经 营 场 所 广告经营许可证号 法定代表人（负责人）
9、 申 请 日 期 说 明 1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅过《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细》及《广告经营许可证管理办法》广告管理法律法规，确知权利和义务。 2、申请人无需保证即应对其提交材料的合法性、有效性、真实性和承担责任。 3、 申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整地填写。 4、申请人申请注销《广告经营许可证》，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）《广告经营许可证》正本、副本；（2）与注销《广告经营许可证》相关证明
10、文件。上述申请材料应使用A4纸。 中华人民共和国国家工商行政管理总局制 一、基本情况 单位名称 经营场所 邮政编码 法定代表人（负责人） 广告经营许可证号 单位法人 登记证号 二、申请注销登记原因 法定代表人签字： （单位盖章） 年 月 日 三、申请材料目录 序号 材 料 名 称 说 明 页数 .（
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