内科护士病情观察.doc

病 情 观 察
一、 病情观察的重要性（画棵树）

病情观察是什么，把护理比作一棵大树，那病情观察是枝干，叶子花是护理措施。护理工作要完美、到位，就得枝繁叶茂，注意是先有枝繁，后有叶茂， 也就是说通过病情观察找出护理问题，这样才能实施一步的护理措施，病情观察是先决条件，这是病情观察的重要性，和护理措施的关系。
二、怎样去做病情观察 （体现一个人的能力了,同样一件事去看看这个病人,你我他都观察到了什么, 是不一样的，是一次看完的，还是觉得看的不全面，某一项忘了看了再去看一趟，这其中就是病情观察的方法、技巧、内容问题。）
（一）病情观察的方法——病情观察是医务人员通过视触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过程。病情观察是护士必须掌握的护理技巧，要求 护理人员具有高度的责任心，渊博的医学知识，敏锐的观察力和判断力，为危重病人的抢救赢得时间。
1．）一般情况的观察
1、发育和营养　发育以年龄、身高、智力、体重及第二性征之间的关系来比较是否正常。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断 。
2、表情与面容　疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化，某些疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。
3、姿势与体位　病人的姿势与体位和疾病密切相关，不同的疾病可使病人采取不同体位，如自动体位、被动体位、强迫体位。
4、皮肤与粘膜　皮肤、粘膜的颜色、温湿度、弹性、有无出血、皮疹、水肿、黄疸、紫绀等情况是反映身体健康状况的指标，应注意观察。
5、呕吐物与排泄物　呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作。呕吐应注意观察呕吐方式(喷与非喷)及呕吐物的性状、色、量、味。
6、睡眠　观察睡眠的深浅度、时间、有无失眠等。
（2．）生命体征的观察
（3．）意识的观察
1、嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。
2、意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。
3、昏睡：接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。
4、昏迷：是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：浅昏迷和深昏迷。
（4．）瞳孔的观察
瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔应注意两侧的形状、大小、边缘对称性及对光反射等。正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下直径2.5～4 mm，对光反射灵敏。
（1）双侧瞳孔散大：瞳孔直径>５mm，称瞳孔散大，见于颅内压增高， 濒死状态等。
（2）双侧瞳孔缩小：瞳孔直径<2mm，称为瞳孔缩小，常见于吗啡、巴比妥类中毒等。（3）一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。（4）一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。（5）双侧瞳孔大小不等：提示颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤等。
（5．）心理状态的观察
　　心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为，情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。
三、病情观察的技巧
l 听——带着问题去观察病情，留意多一些，问题多一些
（一）晨间交接班：
晨间交接班交到病人没有什么事存在有巡视病房不够仔细交班
1 .35床 毕天星 头晕患者早上查房诉夜间难以入睡，腹胀，询问大小便时得知其上半夜开始没解过小便，查膀胱区腹部膨隆，出现尿潴留。
2. 35床 刘沛川 TIA 症状已经缓解，次日早上出现言语含糊，右侧肢体乏力，复查CT：大面积脑梗塞。
（二）巡视病房询问的区别
1.感觉怎么样(回答挺好，没有什么事);
2.问你吃饭怎么样，大小便怎么样,下床活动脚感觉怎么样（没有 ）(感觉脚 力量没昨天好，问题出来了 病人有时没有主动汇报的意识，所以询问一定要全面)。带着问题询问 ，问题来源于哪里 ？ 护理常规(表格式护理记录 班班评估记录)
l 视 触——带着责任心去观察病人
糖尿病病人
1、32床 李某某 巡视病房2次（23：00 01：00）,患者睡觉了,第3次(03：00）出现糊言乱语，测血糖2.7mmol/L。
2、带管道的病人，一定要检查各管道是否通畅，引流液的颜色。使用纸尿裤，尿袋的病人一定要去看有无尿湿。
l 细心去观察病人 ——让细心观察成为防微杜渐的好习惯
1、脑出血病人的观察
查看病人的瞳孔,神志，生命体征情况
2、静推西地兰观察呼吸，心率
凡是静推西地兰观察呼吸，心率成为了一种下意识的行为。
l 厚实的医学知识 敏锐的观察力和判断力
低血糖反应发现
1、26床骨折的婆婆,下午交接班,发现额部有汗,病人看上去有点不舒服,问她心慌吗,说不要紧,可能热吧！试脉搏有点快,判断低血糖,测2.7 。（尤其是昏迷或不能言语的病人）看起来很简单,能不能发现和判断是一个综合性很强的问题，在没有主诉的情况下发现就不容易了判断。
2、20床脑出血的患者无肢体乏力，治疗有两周了，病情尚稳定，查房后不到20分钟，突发言语含糊，左侧肢体乏力，不能抬起。（并发症出现：血管痉挛）
夜间观察技巧
夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理，病理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，危重病人出现心肌缺氧，心律失常，低氧症状，甚至心力衰竭，呼吸衰竭等。老年人夜间行动不便，容易跌倒，糖尿病人夜间容易出现低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的脑血管以外等也常发生在夜间。
一、夜间护理观察的要点
1.注意病情恶化或者好转，并作出数量或性质的对比
心力衰竭病人原来需端坐位，夜间转为平卧，说明心力衰竭在改善
2.注意有无新的病情变化，并判断其严重程度
（1）对心绞痛的病人，应从疼痛的性质，持续的时间，范围，心电图等方面发现新的变化。
（2）高血压病人，入睡后出现比较响的鼾声，应注意判断是生理性还是病理性的，是否并发脑出血，对新出现的疑点无论是异常的鼾声还是特别的气味或轻微的呻吟声，都是夜晚值班护士应密切关注的内容。
（3）中风病人血压，瞳孔情况，有无烦躁不安，头痛性质，注意是否 脑疝的形成。
（4）糖尿病的病人意识模糊，汗出多，注意是否低血糖；胡言乱语，烦躁不安，呼吸深快，注意是否酮症酸中毒。
3.对重点病人因时制宜 夜间护士值班时，应把新入院病人，暂时诊断不明的病人，危重病人，心血管疾患病人，服用了特殊药物的病人为重点观察对象。
（1）对老年冠心病病人，应特别注意其意识脉搏的变化，在午夜至凌晨这段时间病人最易发生心律失常，必要时应对病人做连续心电监护。
（2）肺源性心脏病（简称肺心病）病人，死亡时间多在凌晨1-3时，应特别注意其呼吸频率，节律，及深浅度变化。
（3）对睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血压的病人，应观察有无鼾声如雷，间歇性呼吸暂停，发绀，多汗等，警惕性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的发生，最原发性高血压病人入睡后发出较响的鼾声，要及时作出正确的诊断，做到早期发现病情变化，早采取措施，以免延误抢救时机。
4.对失眠的观察
失眠是病人夜间最多的主诉，病人入睡或持续睡眠困难往往由疾病疼痛，焦虑，抑郁或睡眠环境改变所引起。
（1）值班护士应注意自身的着装符合规范，动作轻稳，暗示熄灯
（2）对失眠的病人具体分析，找出原因，进行对症处理，如病情加重时的焦虑，好转时的兴奋，病程长时病人感到孤独等引起的失眠，护士应给予安慰，解释，对烦躁，无法入眠的病人可给予适量的镇静药，（特别注意年老，有心血管疾病，咳嗽，咳痰方面的病人），指导病人入睡前用热水泡脚或睡前喝一杯热牛奶等。
（3）注意观察其睡眠障碍的形成，如睡不深，易醒，醒后长久不能入睡，并记录下来，以供医师选择和调整药物时参考。
二、夜间护理观察的技巧
1.提高警觉性
在夜深人静的特定环境中观察病情，不仅需要用视觉器官去观察，更应重视听觉，嗅觉的观察，护理人员无论在哪里，干什么，都要提高警觉性，这是提高夜间护理观察效果的重要手段。
2.仔细推敲，提高判读和处理能力
这是做好夜间护理观察的关键，护士应具备广泛的医学知识和训练有素的观察能力，熟练掌握心电图监护及抢救技术，全面掌握病人的病情，并把观察中通过视、听、嗅觉获得的资料加以综合分析，估计疾病的性质，为诊断、治疗、护理及预防并发症的发生提供依据。
听声音
夜间病人发出的声音大致可以分为3类，即自然声音、异常声音和病态声音。
(1)自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等。
(2)异常声音：是出乎病人正常能力所及，与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等。
(3)病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等。夜间护士值班时，无论在护理站，还是在巡视病房的过程中，对听到的不同声音必须做出正确的判断，并引起高度重视如突然听到一声尖叫或沉闷的喊声必须立即循声了解，有可能是病人出现意外或病情突然发生变化，切不可随意放过，如听到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的异常声音，常提示病人有呼救可能或需要生活上的护理协助；夜间护士突然发现患者有节奏的喉鸣声没有了，应警惕有无窒息的发生。
看体位
睡眠中病人姿势千姿百态，如何在各式的 睡姿中发现异常，有不惊吓病人，全靠护士的观察能力，因为病人的体位和疾病有密切关系，不同疾病使病人采取不同的体位。心、肺功能不全病人多采取端坐位或半卧位，发热初期的病人一般爱屈膝抱胸，缩成一团，
被子紧缠在在身上。但各种原因引起的意识障碍或休克状态时则表现为被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧或肢体搭在床沿，值班护士必须细心查看和分析并与正常睡眠相鉴别。另外，风湿性心脏病病人，夜间睡眠时极易发生心力衰竭或栓子脱落而引起突然死亡，即使病人病情较轻，也不能放松警惕。
5.查呼吸
病人入睡后唯一能反映生存标志的是呼吸和心率，夜间护士查房时必要查病人的脉搏、呼吸是否正常。这种观察方法简便，又不影响病人的休息，是夜间病情观察的重要手段。护士应根据呼吸的快慢，幅度大小节律是否规则进行判断，安静睡眠时正常呼吸自然，均匀毫不费力，当病情发生变化时，呼吸将随之改变。