计划生育技术服务医疗文书规范XXXX0307.docx

第一章 计划生育技术服务医疗文书的书写及管理

计划生育技术服务医疗文书是所有技术服务和护理文件等的总称，包括服务过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它是计划生育技术服务工作重要的科技资料和文书档案。完整、系统、准确的技术服务文书不仅是服务对象生殖健康状况及其演变过程的客观反映和原始记录，也是向育龄群众提供生殖保健服务，指导落实避孕措施，实行计划生育的重要依据，更是计划生育科学研究珍贵的参考资料；同时，是处理技术服务纠纷、节育手术并发症和医疗事故以及维权的重要法律依据。文书的质量，能直接反映技术人员的业务素质、服务质量和技术服务机构的管理水平。因此，计划生育技术服务（医疗）文书记录和管理是计划生育技术服务工作重要的组成部分，各级计划生育技术服务人员都要尽职尽责、正确书写、按规定管理。
第一节 计划生育技术服务（医疗）文书的书写
1、技术服务（医疗）文书书写的一般要求：
(1)住服务站记录一律用蓝黑或炭素墨水书写，门（急）诊文书和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。　
实习医务人员、试用期医务人员书写的文书，应当经过在本机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写文书。
(2）记录应当客观、真实、准确、规范、及时、完整。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(3）诊断和手术称谓应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药具名称用中文或英文、拉丁文。症状、体征应使用医学专业术语。
(4）各种记录单、报告单的项目，均应填写完整，不得遗漏，年龄应写实足年龄，不得写“成人”或“小儿”等。
(5）任何记录均应及时完成并注明年、月、日，并应记录准确时间，如2001年6月26日下午6时25分，可写作2001-6-26,18：25。各种记录告一段落或结束时，均应由记录者签名，以示负责。
2、门诊文书书写要求：门诊文书内容包括门诊文书首页（门诊手册封面）、记录、化验单（检验报告）及各实验室检查报告单、医学影像检查资料等。
（1）门诊文书首页由挂号室逐项准确填写。首页内容应当包括服务对象姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括服务对象姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
（2）初诊文书记录的主要内容：
主诉：扼要记录服务对象来就诊的主要目的或主要症状及持续时间。
简要病史：确切扼要记录现病史、避孕节育史、过敏史等，其他内容如有必要可酌情简要记录。
体 检：记录阳性体征及有关的阴性体征。
辅助检查：如B超、妊娠试验等，分项列出。
初步诊断或诊断：依次分别列举。
处理方法：分别列举所用处置方法及药具，注意事项、复诊日期及随访要求等。
处方记录：应明确记载药名（品名）、单位剂量、数量、用法等。
署 名：医师签署全名。
急诊文书书写就诊时间应当具体到分钟。
危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应书写留观期间的观察记录。
（3）复诊文书记录要点：重点记录上次门诊后的病情变化、药具使用情况及不良反应、辅助检查变化；重点检查上次发现的阳性体征及新发生的体征；诊断有改变应重新记录诊断。其余内容与初诊文书记录要求。
（4）请求其他科室会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在文书上填写清楚。
（5）被邀请的会诊医师应在会诊的文书上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（6）门诊服务对象需要住站检查和治疗时，由医师填写住站证，并在文书上写明住站的原因和初步印象诊断。
3、住站文书书写要求：
（1）接收新入站服务对象必须写一份完整文书，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女服务对象月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等等，由医师书写签字。
（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入站后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。24小时内入出院记录应当于服务对象出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
（3）文书由实习医师负责填写，经住站医师审查签字，并做必要的补充修改，住站医师另写住站记录（入站志）,如无实习医师时则由住站医师填写医疗文书。主治医师应审查修正并签字。
（4）再次入站者应填写再次入站文书。
（5）服务对象入站后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
（6）病程记录（病程日志）包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和病情骤然恶化病员应随时记录，主治医师应计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
（7）科内或全站性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填写记录并签字。
（8）服务对象的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
（9）凡移交服务对象均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
(10）凡决定转诊、转科或转站的服务对象，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转站记录；主治医师审查签字。转站记录最后由科室主任审查签字。
（11）各种检查报告单按顺序粘帖，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于证明上。
（12）出站总结和死亡记录应在当日完成。出站总结内容包括文书摘要及各项检查要点，住站期间的病情转变及治疗过程、效果、出站时的情况，出站后治疗意见和随诊计划（有条件的站应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记录抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应作详细记录。
（13）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
4、住站期间文书排列次序：（1）体温单；（2）临时医嘱单；（3）长期医嘱单；（4）住站文书或入站记录；（5）病程记录；（6）术前小结（含产前记录）；（7）麻醉记录单；（8）手术记录单；（9）手术后病程记录；（10）会诊单；（11）特殊检查报告单：（12）检验报告单；（13）特别护理记录单；（14）病历首页；（15）住站证：（16）门诊文书。
注：体温单、临时医嘱、长期医嘱在文书中的放置顺序按日期先后顺序排列。
5、出站后文书排列次序：（1）文书首页;（2）住站证；（3）住站文书或入站记录；（4）病程记录；（5）术前小结；（6）麻醉记录单；（7）手术记录单；（8）手术后病程记录；（9）会诊单；（10）特殊检查报告单： （11）检验报告单；（12）长期医嘱单；（13）临时医嘱单；（14）特别护理记录单；（15）体温单；（16）门诊文书。

第二节 计划生育技术服务医疗文书的管理
1、建立文书档案资料室：乡（镇）级计划生育技术服务机构，应设有专用的存放计划生育技术服务（医疗）文书的档案资料柜；县级以上计划生育技术服务机构应建立计划生育技术服务（医疗）文书档案资料室。有专人（或兼职人员）管理。归档、使用、保管等制度健全、管理严格，能为计划生育科技工作提供及时、周到的服务。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取档案资料。
门（急）诊文书档案的保存时间自服务对象最后一次就诊之日起不少于15年。
2、出站（医疗）服务文书的为归档程序：
（l）患者出站前一天，经治医师应将住站文书检查核结，将出站诊断证明、出站后用药处方等填写、签名，由科室主任（站长或负责人）检查文书书写质量、各种记录是否齐全，补充完善后签名。
（2）由护士长（护士）将文书按规定顺序整理后送会计室结账，由会计室将文书送交档案资料室，并履行交接程序，以示负责。
（3）档案资料室应将出站医疗文书再次检查、整理，按规定排序。
（4）将整理好的文书，加专门印制的封面、封底在封面上注明文书档案号、姓名、入站及出站日期，然后装订成册。
（5）档案资料室每月清点一次文书档案份数，如有缺少，应及时查找归档。
（6）已装订成册的文书档案，应进行登记并制作姓名索引卡片、疾病和手术分类目录，便于查找管理。
3、文书档案的保管：
（1）计划生育技术服务（医疗）文书档案由档案资料室集中长期保存不得散失或销毁。
（2）同一患者多次住站，应沿用上一次住站号，文书档案按先后顺序分册汇集装订。
（3）每月清查一次外借文书档案，对逾期未归还者，应及时催还归档并检查是否有损坏、失页、沾污等情况。
（4）档案资料室应保持通风、干燥、整洁，避免强光直射，认真做好防虫、防鼠、防潮、防火、防霉变等项工作，确保文书档案完好无损。
（5）定期对文书进行清查，如发现错位、漏档、破损等情况应及时纠正或修复。
4、医疗文书档案的使用和借阅：
（1）技术服务人员需使用医疗文书档案时，必须向档案资料室办理借阅手续，不得擅自取走文书档案。
（2）借阅或使用文书档案的人员，要对其妥善保管，不得自行拆散、涂改、沾污、损坏或丢失。
（3）凡因技术服务、教学、科研或其他特殊情况，如节育手术并发症鉴定、医疗事故鉴定等需要医疗文书档案时，可办理借阅手续，但借阅时间一般不超过4周，必要时要以续借。
（4）计划生育技术服务机构应当受理下列人员和机构复印或者复制文书资料的申请：
①服务对象本人或其代理人；②死亡人员近亲属或其代理人；③保险机构。
复印或者复制的文书资料经申请人核对无误后，经手人签名并盖技术服务机构公章。
可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊文书和住院文书中的住站（院）记录、体温单、医嘱单、化验单（体验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
公安、司法机关因办理案件，需要查阅、重印或者复制病历资料的，计划生育技术服务机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
（5）服务对象因病情需要转出治疗时，应附有详细的技术服务（医疗）文书档案摘要。如须借用医疗文书档案，可由转入医院医疗文书档室出面办理借阅手续，用后应及时归还。
（6）患者需会诊或转出治疗时，技术服务（医疗）文书档案由工作人员负责递送，不得交患者或亲属携带。
发生纠纷、计划生育技术服务事故争议时，服务机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在服务对象或者其代理人的场的情况下封存死亡病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的文书由服务机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的文书可以是复印件。

第二章 计划生育技术服务机构门诊医疗文书书写内容、格式及说明
第一节 门诊医疗文书的书写
【要求】
医疗文书首页应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成。
【格式】
1．初诊格式：
×科、×年×月×日
主诉
现病史
既往史、个人史（包括婚育史、月经史、家族史等，要求简要记录与本次就诊有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
辅助检查结果
初步诊断
处理与建议：
复诊预约：
医师签名：×××
2．复诊格式
×科、×年×月×日
病史
（1）上次诊治后的情况
（2）上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现）
辅助检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断）
处理与建议：
复诊预约：
医师签名：×××

第二节 门诊医疗文书格式
门诊服务记录
（一）封面

门诊服务记录
（请就诊者妥善保存，复诊必带）

姓名 性别 年龄
民族 婚姻状况 职业
单位或家庭住址
联系电话
过敏药物名称
服务机构名称
服务机构地址
服务机构电话

注：门诊医疗文书印刷1/32（787mm×1092mm）,内芯装订10页

（二）封二“就诊须知”内容

就 诊 须 知
尊敬的患者：
热诚欢迎您来我站就诊，为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
凡来我站就诊人员须持有本站门诊服务记录，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
务必妥善保管门（急）诊服务记录，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊服务记录是您就诊处理医疗相关问题的重要依据。
按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失
您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门（急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊医疗文书相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在医疗文书及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
在我站就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。在本站取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
请您遵照医嘱治疗，病情如有变化，应及时来我站复诊。

（三）首页内容及格式
服务机构名称
门（急）诊技术服务记录
姓名 性别 出生 年 月 日 民族 婚否
工作单位（住址）： 职业
药物过敏史：
科别：
门（急）诊时间： 年 月 日 时 分（急诊）
主诉：

现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：

既往史：

体检（阳性体征及主要的阴性体征）：

辅助检查结果：

初步诊断：

治疗意见：

医师签名：

（四）续页内容及格式
服务机构名称
门（急）诊技术服务记录续页
科别：
就诊时间： 年 月 日 时 分（急诊）

（五）贴特殊检查报告单格式
贴特殊检查报告单

（六）贴常规检验报告格式
贴常规检验报告单

（七封底）
门（急）诊医疗文书书写内容说明

门（急）诊医疗文书是服务对象在服务机构门诊就医过程中，医务人员对服务对象诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。其基本内容包括：门诊服务记录首页（门诊手册封面）、技术服务记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
门（急）诊医疗文书的管理：在服务机构建有门（急）诊技术服务档案的，其门（急）诊医疗文书及其相关资料由服务机构负责保管；没有在服务机构建立门（急）诊技术服务记录档案的，其门（急）诊医疗文书由服务对象负责自行保管，复诊时应由服务对象提供。
（一）封面内容说明
＊服务机构名称为服务机构注册名称的全称，位于封面的上部如有两个以上注册名称时，服务机构名称栏不超过两个。服务机构可根据情况自行设置背景图案，但不得影响对封面下部服务对象5项基本情况栏目的填写和辨认。
*“妥善保管就诊必备”以红色字体标明。其一，说明服务记录保管的重要性；其二，说明门（急）诊服务记录由服务对象或服务机构保管，保管方对遗失门诊病历应承担责任。
*服务对象姓名、性别等基本情况由服务对象或者其近亲属填写。
*“药物过敏史”，以红色字体标明。填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写‘无过敏史”字样。
（二）封二“就诊须知”内容说明
＊《就诊须知》内容中强调了实名就诊、服务记录保管、特殊检查（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及服务对象权利等。
*“导医指南”说明：具体设计“导医指南”的目的是使服务对象能够方便、快捷、清晰地了解自己就医的整个流程。服务机构应当根据各门（急）诊布局及特点，编制本服务机构的“导医指南”的具体内容。
（三）首页内容说明
*为了便于病历书写，根据《计划生育技术服务医疗文书书写基本规范》制定首页格式。新病历首次就诊时，由服务对象或者其近亲属填写服务对象基本情况，或者接诊医师按封面填写服务对象基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。服务对象第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它服务机构的，应记录其它服务机构名称及诊疗经过。
*急诊服务记录书写就诊时间具体到分钟。因抢救急诊服务对象，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
*辅助检查结果：记录服务对象就诊前在其它服务机构或者本服务机构已行的检查，记录应包括就诊单位名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
*初步诊断意见：指医师根据服务对象病史，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断准于肯定，可在病名后加“？”符号。尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据服务对象病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对服务对象拒绝的检查或者治疗应予以说明，必要时可要求服务对象签名。应注明是否需复诊及复诊要求。
*医师签名：应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。
（四）续页内容说明
*门（急）诊病历续页为门（急）诊病历的主要组成部分，与首页连续编页码（例首页为第1页，续页可根据各服务机构自行设计第2、3、4、5……等页码，注明共多少页）。续页将就诊时间和科别标明，便于记录首诊或复诊科别的变更。
*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指服务对象在本服务机构为首次就诊。基本内容同首页记录。
*复诊记录：指服务对象所就诊疾病在本服务机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
＊护理文书：病历由服务机构保管的，护理记录单列，见护理文书格式相应规定。病历由服务对象自行保管的，护理记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
l、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
2、由于服务对象体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗；
4、收费可能对服务对象造成较大经济负担的检查和治疗。
*知情同意书：可直接书写在病历首页治疗意见栏或者续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与服务对象谈话，并征得同意”或者“已与服务对象谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，要求服务对象或者代理人签名，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或者手术登记本上登记。
＊留观记录：应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或者医师书写并签名。
（五特殊或者常规检查报告单说明
特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘贴于报告单粘贴线处。

（一）封面
档案号：

生殖健康档案
（请就诊者妥善保存，复检必带）

姓名 性别 年龄
民族 婚姻状况 职业
单位或家庭住址
联系电话
过敏药物名称
服务机构名称
服务机构地址
服务机构电话

（二）基本信息
档案号：
生殖健康状况基本信息

姓名 年龄 岁 职业 身份证号：
住址 婚姻状况：未婚 已婚 初婚年龄： 岁
月经史：初潮年龄 岁 经期/周期 / 天 经量：多 中 少
色：鲜红 淡红 暗红 咖啡色 痛经：无 、有 （ 轻 中 重 ）
绝经 年 月
生育史：孕 次 产 次
其中：顺产 次 剖宫产 次
人流 次 药流 次 引产 次
第一次分娩： 年 月 日
末次分娩： 年 月 日
现有子女： 男 女
避孕节育史：无 有：绝育（女扎、男扎）、IUD、皮埋、口服避孕药、避孕针、避孕套 、避孕栓、避孕药膜、 其它
既往史：

（三）检查记录
检查记录
姓名： 档案号 检查日期： 年 月 日
体格检查

体重 kg 体温 ℃ 脉博 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg
心 肺
腹部 其他
乳房：
妇科检查：外阴 阴道
宫颈：光滑 肥大 息肉（有 无） 裂伤 有 无
举痛： 有 无 糜烂：无 有（Ⅰ0 Ⅱ0 Ⅲ0 ）
子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 无、有
附件
其他
辅助检查
（摘录各项检查主要提示，各项报告单粘贴在专用单上）
乳腺检查：
B超：
白带常规：
阴道脱落细胞检查：
阴道镜检查：
健康评价或诊断：

处置意见：

医生签名：
（内芯装订此记录10页）

贴特殊检查报告单
姓名 档案号　

贴常规检验报告单
姓名 档案号　 　

妇科病诊疗记录表格式
编号：
湖北省 人口和计划生育服务中心（站）
妇科病诊疗记录表

就诊日期 年 月 日
姓名 年龄 岁月 职业 身份证号： 婚姻状况：未婚 已婚
家庭住址 电话 邮编
主诉：
现病史：

月经史：初潮年龄 岁 经期/周期 / 天 经量：多 中 少 痛经：无 轻 重 末次月经： 年 月 日 绝经： 年 月
生育史：孕 次 产 次 现有子女 男 女 其中：顺产 次 剖宫产 次 人流 次 药流 次 引产 次 第一次分娩： 年 月 日 末次分娩： 年 月 日
现避孕节育措施：无 有：绝育 IUD 皮埋 服用避孕药 避孕针药 避孕套 其它
既往病史：
药敏史：
乳腺检查：

妇科检查: 外阴 阴道
宫颈： 光滑 肥大 息肉（有 无） 裂伤（有 无） 举痛（有 无） 糜烂（Ⅰ0 Ⅱ0 Ⅲ0 ）
子宫： 位置 大小 质地 活动度 压痛（有 无）
其它：
附件：
辅助检查：
白带常规：
阴道脱落细胞检查：
B超：
阴道镜检查：
诊断：
处置意见：