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1、 企业编码□□—□□—□□—□□□ 全国职业健康状况调查 （用人单位调查表） 填报单位名称（盖章）：湖南省嘉禾县南岭水泥有限公司 单位负责人：李自成 x：0735-6629308 联系人：张 敏 x：0735-6629378 填报日期：2011年8月19日 全国职业健康状况调查技术指导组制 二O一一年 企业编码□□—□□—□□—□□□ 表2 用人单位基本情况调查表 填报单位名称 湖南省嘉禾县南岭水泥有限公司 成立时间 2001年 法人单位名称 湖南省嘉禾县南岭 水泥有限公司 法人代表人（单位负责
2、人） 李金生 x 0735-6629378 单位注册地址 湖南省嘉禾县车头镇 作业场所地址 邮政编码 424502 企业规模 中型 企业经济类型 职业卫生负责人 x 职业卫生管理机构 有□ 无□ 注册类型 所属行业 隶属关系 上级主管单位 实际从业人员数（人） 总数： 女： 2010年流动人数： 生产工人数（人） 总数： 女： 2010年流动人数： 接触职业病危害 因素人数（人） 总数： 女： 2010年流动人数： 职业病危害作业场所数（个） 职业病危害因素类别（种） 职业
3、病危害因素点数（个） 工艺流程 （可以单附页） 填报人： x： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日 企业编码□□—□□—□□—□□□ 表2-1主要职业病危害因素调查表 序号 作业场所 （工作地点）名称 职业病危害因素 名称（代码） 职业病危害 因素来源 接触危害因素人次数 总人次数 女劳动者人数
4、 填报人： x： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日 企
5、业编码□□—□□—□□—□□□ 表2-2 2008年-2010年用人单位职业健康检查情况调查表 1． 本企业2008-2010年是否对劳动者进行了健康检查？有健康检查的在相应的年份打 （可多选。如果选“（4）”，则不需填写表2-2）。 （1）2008年进行了健康体检□ （2）2009年进行了健康体检□ （3）2010年进行了健康体检□ （4）3年均未进行健康体检□ 2．是否为职业健康检查？ （1）是□ （2）否□ 如果否，请填写如下内容： 2008年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 2009年健康体检总人数 人，男 人，女 人。
6、 2010年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 如果是，请继续填写表2-2内容。 3． 近3年职业健康检查情况 2008年 2009 2010年 职业病危害 因素类别 接触 人数 体检 人数 检出疑似 职业病人数 检出职业禁 忌证人数 接触 人数 体检 人数 检出疑似 职业病人数 检出职业禁 忌证人数 接触 人数 体检 人数 检出疑似 职业病人数 检出职业禁 忌证人数 上 岗 前 体 检 粉尘 毒物
7、 噪声 其他 体检机构名称 体检机构名称 体检机构名称 在岗期间体检 粉尘 毒物 噪声 其他 体检机构名称 体检机构名称 体检机构名称 离 岗 前 体 检 粉尘 毒物
8、 噪声 其他 体检机构名称 体检机构名称 体检机构名称 企业编码□□—□□—□□—□□□ 已订立劳动 合同人数 未签订劳动合同人数 劳动合同中是否有劳动条件和职业病危害防护相关的内容 是□ 否□ 按新《劳动合同法》 已签订劳动合同劳动者 数 劳动合同终止或解除后 是否进行备案登记 是否签订了集体合同 备注 是□ 否□ 是□ 否□ 是否参加工伤保险 是□ 否□ 工伤保险应参保人
9、数 工伤保险市级参保人数 表2-3用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表 填报人： x： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日 企业编码□□—□□—□□—□□□ 表2-4职业卫生管理现状调查表 调查项目
10、 调查内容 是 否 调查项目 调查内容 是 否 责任制 制定专门职业卫生责任制 操作规程 操作规程中含有职业卫生内容 前期预防 存在或者产生职业病危害的建设项目进 行职业病危害预防评价 应急救援预案 制定职业病危害事故应急救援预案 制定职业健康检查制度，并实施 建设项目进行职业病危害控制效果评价 职业卫生管理 建立职业病危害因素监测与评价管理管理制度，并实施 设置或者指定有职业卫生管理部门 进行作业场所职业病危害因素监测点数 个 合格率 % 管理机构 配
11、备专职或者兼职的职业卫生管理人员 车间及班组配备兼职职业卫生管理人员 建立职业病危害防护措施管理制度 教育和培训 制定职业卫生教育和培训计划，并实施 如 过回答“是”者，上一年度职业卫生培训率 制定个人防护用品发放和使用制度 % 存在或产生职业病危害因素的岗位，设置警示标识 在各种安全教学和培训中，含有职业卫生 内容并实施 劳动合同中有职业病危害告知内容 注：请在“是否”所对应的栏内划“√”。 填表人： x： 填表日期： 年 月 日 审
12、核人： 审核日期： 年 月 日 职业健康现状调查填表说明 （用人单位部分） 表2 用人单位基本情况调查表填表说明 企业编码 由全国县级行政区划代码六位（6位）和企业流水号（5位）组成， 由被调查县（区）职业健康状况调查技术指导小组统一编写（从00001顺序编码）。 编码方式：（1）分配每个街道合适的号段，让街道给所辖企业编码 如：西乡街道约有900多家存在职业病危害因素企业，可以将00001-01100号段给西乡街道； 福永街道约有1200多家存在职业病危害因素企业，可以将0110
13、1-02500号段给福永街道； 依次类推…… （2）确保企业编码唯一的其他适宜方式 填报单位名称 指本市行政区域内存在或产生粉尘、化学物质、无力因素等类职业病危害因素作业场所的生产经营单位，包括登记注册的个体经营（以下均简称“填报单位”）。填写时，应填写登记注册时所用的全称。 成立时间 指填报单位的成立时间（年、月）。 法人单位名称 具有独立法人资格的填报单位，直接填写本单位名称；填报单位没有大人资格，但上级具有法人资格的，需填写商家法人组织的名称；既无法人资格，有无商家法人组织的填报单位，填写与本单位登记注册名称。 法定代表人 法人单位填写本单位法定代表人的姓
14、名；不具备法人资格的企业、个体经济组织等生产经营单位，填写单位负责人的姓名。 单位注册地址 指填报单位的详细地址，须填写清楚所在区县、乡镇或街道、门牌号或注册地点；设在经济技术开发区的企业，应先填写所在经济技术开发区得名称，再填写单位的详细地址。 邮政编码 指填报单位所在地的6位邮政编码。 企业经济类型 依据“企业登记注册类型与代码”，详见附件9. 职业卫生负责人 填报单位有职业安全卫生管理机构的填写机构负责人姓名； 3.1.202510:5310:53:3825.3.110时53分10时53分38秒3月. 1, 251 三月 202510:53:38 上午10:53:38 2025年3月1日星期六10:53:38
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