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1、居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话：
2、 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 个人基本信息表 姓名： 编号□□
3、□-□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职 业 1国家
4、机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无 有：2青霉素
5、 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间
6、 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1
7、 时间 / 原因2 时间 □ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称
8、 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 禽畜栏 1单设 2室内
9、 3室外 □ 健康体检表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
10、 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥1
11、9分） □ 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 日吸烟量
12、平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□ 职业病危害因素接触史 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有
13、 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 □ □ □ □ □ 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼
14、 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □ 查 体 眼 底* 1正常 2异常 □ 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ 巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺 桶状胸：1否 2是 □ 呼吸音：1正常
15、2异常 □ 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 □ □ 腹 部 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 □ □ □ □ □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
16、 □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □ 乳 腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□ 妇科* 外阴 1未见异常 2异常 □ 阴道 1未见异常 2异常 □ 宫颈 1未见异常
17、 2异常 □ 宫体 1未见异常 2异常 □ 附件 1未见异常 2异常 □ 其 他* 辅 助 检 查 血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________
18、 尿常规* 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 心电图* 1正常 2异常 □ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1
19、阴性 2阳性 □ 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性 □ 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血
20、尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 □ B 超* 1正常 2异常 □ 宫颈涂片* 1正常 2异常 □ 其 他*
21、中医体质辨识* 平和质 1是 2基本是 □ 气虚质 1是 2倾向是 □ 阳虚质 1是 2倾向是 □ 阴虚质 1是 2倾向是 □ 痰湿质 1是 2倾向是 □ 湿热质 1是 2倾向是 □ 血瘀质 1是 2倾向是 □ 气郁质 1是 2倾向是 □ 特秉质 1是 2倾向是 □ 现存主要健康问题 脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病 1未发现
22、2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □/□/□/□/□ 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□ 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□ 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 □/□/□ 神经系统疾病 1未发现 2有
23、 □ 其他系统疾病 1未发现 2有 □ 住院治疗情况 住院史 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 家 庭 病床史 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 主要用药 情况 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 1 2 3 4 5 6
24、 非免疫 规划预防接种史 名称 接种日期 接种机构 1 2 3 健康 评价 1体检无异常 □ 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健 康 指 导
25、 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 □/□/□/□ 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 7其他 接诊记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料： 评
26、估： 处置计划： 医生签字： 接诊日期： 年 月 日 会诊记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 会诊原因： 会诊意见：
27、 会诊医生及其所在医疗卫生机构： 医疗卫生机构名称 会诊医生签字
28、 责任医生： 会诊
29、日期： 年 月 日 双向转诊单 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 存 根 患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话
30、 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日-----------------------------------------------------------------------------------------
31、 双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构
32、名称） 年 月 日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 存 根 患者姓名 性别
33、 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日 ------------------------------------------
34、 双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
35、 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 居民健康档案信息卡 姓名 性别 出生日期 年 月 日 健康档案编号 □□-□□□□□ ABO血型 □A □B □O □A
36、B RH血型 □Rh阴性 □Rh阳性 □不详 慢性病患病情况： □无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □职业病 □其他疾病 过敏史： （正面） （反面） 家庭住址 家庭电话 紧急情况联系人 联系人电话 建档机构名称 联系电话 责任医生或护士 联系电话 其他说明： 健
37、康教育活动记录表 活动时间： 活动地点： 活动形式： 活动主题： 组织者： 接受健康教育人员类别： 接受健康教育人数： 健康教育资料发放种类及数量： 活动内容： 活动总结评价： 存档材料请附后 □书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表 □其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日
38、预防接种卡 姓名 编号□□□-□□□□□ 性别： 出生日期： 年 月 日 监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭现住址： 县（区） 乡镇（街道） 户籍地址：1同家庭地址 2 省 市 县（区） 乡镇（街道） 迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因：
39、 疫苗异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡人：
40、疫苗与剂次 接种 日期 接种 部位 疫苗 批号 接种 医生 备注 乙肝疫苗 1 2 3 卡介苗 脊灰疫苗 1 2 3 4 百白破疫苗 1 2 3 4 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 1 2 麻腮疫苗
41、 麻疹疫苗 1 2 A群流脑 疫苗 1 2 A+C群流脑疫苗 1 2 乙脑（减毒）活疫苗 1 2 乙脑灭活 疫苗 1 2 3 4 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 1 2 其他疫苗
42、 新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出
43、生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □ 助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 □/□ 新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详） □ 是否有畸型 1无 2有 □ 新生儿听力筛查 1通过
44、2未通过 3未筛查4不详 □ 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 □ 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 □ *吃奶量 ml/次 *吃奶次数 次/日 *呕吐 1 无 2 有 □ *大便 1糊状 2 稀 □ *大便次数 次/日 体温 ℃ 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 黄疸
45、部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 □ 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □ 眼外观 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其
46、他 □ 口 腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常 2异常 □ 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 □ 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 □ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 □ 转诊建议
47、 1无 2有 原因： 机构及科室： □ 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 □/□/□/□/□ 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 1岁以内儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□
48、 月龄 满月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 体重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 头围（cm） - 体 格 检 查 面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1红润 2其他 皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 前囟
49、1闭合 ２未闭 cm× cm 1闭合 ２未闭 cm× cm 1闭合 ２未闭 cm× cm 1闭合 ２未闭 cm× cm 颈部包块 1有 2 无 1有 2 无 1有 2 无 ————— 眼外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 耳外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 听力 ————— ————— 1通过2未通过 ————— 口腔 1未见异常2异常 1未见异常2异常 出牙数（
50、颗） 出牙数（颗） 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常--- 脐部 1未脱 2脱落 3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 ————— ————— 四肢 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 可疑佝偻病症状 ————— 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 可疑佝偻病体征
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