1、XXX人民医院
实施临床路径患者满意度调查表
您好，根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。非常感谢您对我们工作的支持！
科室 患者姓名 年龄 诊断 住院号 入院时间 出院时间
序号
患者住院前的期望
请在您认为合适的方格内划√
不好
可以
好
非常好
不确定
未接触
1
在起身去医院前，医院给您提供的入院常识和信息的清晰程度
请在您认为合适的方格内划√
错后
一样
提前
不确定
未接触
2
您这次实际住院时间比原计划住院时间相
2、比（等待住院时间）
序号
对住院指导的评价
请在您认为合适的方格内划√
不好
可以
好
非常好
不确定
未接触
3
给您解释医院的相关要求（如开饭时间、探视时间、医生查房时间等）
4
有书面信息告知您住院期间将按照临床路径接受治疗
5
您办理入院手续到安排好床位的时间长短
请在您认为合适的方格内划√
太长
合适
很短
不确定
未接触
6
住院期间检查的预约时间（包括报告/结果的等候时间）
请在您认为合适的方格内划√
不好
3、
可以
好
非常好
不确定
未接触
7
各检查科室（化验/放射/病理等）提供的服务
序号
对住院诊疗服务的评价
请在您认为合适的方格内划√
不好
可以
好
非常好
不确定
未接触
8
医疗工作评价
医生的工作态度
9
医生给您解释有关治疗的信息
10
能与医生和护士针对您的治疗进行充分讨论和沟通
11
医生定期查房
12
对医生技术水平的总体评价
13
护理工作评价
护士的工作态度
4、
14
护士的工作质量
15
护士对您提出需要的反应时间
16
护士到病房巡视
17
对护理技术水平的总体评价
18
医患沟通
询问有关自己治疗和病情的机会
19
您对治疗决定的知情情况
20
工作人员给您解释用药的目的
21
工作人员给您解释药物的副作用
22
工作人员倾听您诉说治病的愿望
23
工作人员对您的诉说的反应性
5、
24
医疗服务质量
在治疗过程中得到尊重
25
医院工作人员给您提供的帮助
26
当您疼痛的时候，您获得的帮助
27
住院期间，您的隐私得到保护
28
您的文化和宗教信仰得到尊重
序号
对出院时情况的评价
请在您认为合适的方格内划√
不好
可以
好
非常好
不确定
未接触
29
您出院回家前，及时通知您做好出院准备
30
给您的书面资料，告知您如何休养及后续治疗
6、
31
工作人员告知您如何利用社区卫生服务进行康复
32
工作人员给您解释出院后的药物使用方法
33
工作人员给您安排复查
34
办理出院手续花费的时间
请在其中的一个方格内划√
一点也不满意
不太满意
比较满意
非常满意
不确定
35
您对住院期间医疗护理服务的总体满意程度
请在其中的一个方格内划√
一点没有
有一点
有一些
有不少
非常大
不确定
36
您认为在医院得到了多少帮助
7、
请在您其中的一个方格内划√
太长
太短
合适
不确定
37
您认为住院时间长短如何
您还可以在下面留下具体的书面意见（您的感想、看法、意见、建议）
38．您在住院期间遇到的最满意的事情是什么？（请在下面书写）
8、
39．您在住院期间遇到的最不满意的事情是什么？（请在下面书写）
40．您认为医院应该在哪些方面提高服务质量，更好地满足患者的需要？（请在下面书写）
谢谢您填写了这份问卷，请您再检查一下是否回答了所有问题。
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