普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法 (2).docx

普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法
普洱市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则
第一章总则
第一条为规范普洱市城镇居民基本医疗保险的管理，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《XX省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》（云政发〔2007〕130号）、《XX省城镇居民基本医疗保险试点实施细则》（XX省劳动和社会保障厅XX省财政厅公告第7号）精神和《普洱市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（普洱市人民政府公告第13号）规定，结合普洱市实际，制定本实施细则。第二条城镇居民基本医疗保险工作实行政府主导，以落实科学发展观为统领，按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，推进和谐统一的城乡基本医疗保障制度建立为目标。
第三条坚持低标准起步的原则，实行城镇居民基本医疗保险属地管理；坚持建立统筹基金的原则，重点保障住院、门诊特殊疾病；坚持按规定自愿缴费参保的原则，政府对特殊困难群体给予重点补助；坚持市级统筹的原则，充分体现社会保险的互助和共济能力，确保城镇居民基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余。
第二章组织领导
第四条普洱市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组下设办公室在市劳动和社会保障局，直接对领导小组负责，办公室主要职责是：
（一）负责拟订城镇居民基本医疗保险暂行办法或实施细则，编制城镇居民基本医疗保险发展规划和年度工作计划；
（二）负责对辖区内城镇居民基本医疗保险工作协调指导、督促检查等工作；
（三）负责处理参保人的查询与投诉，对城镇居民基本医疗保险工作进行调研、考核，定期向领导小组报告；
（四）负责城镇居民基本医疗保险政策宣传、咨询和培训工作；
第五条市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险业务工作的综合管理与指导。县（区）医疗保险经办机构负责行政区域内的城镇居民基本医疗保险业务和指导乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站的业务。其主要职责是：
（一）负责经办城镇居民基本医疗保险参保登记、基金筹集、管理和待遇审核、支付等具体业务；
（二）编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算；
（三）负责与定点医疗机构和参保人的医疗费用结算；
（四）负责对定点医疗机构服务质量进行监督和考核。
各级医疗保险经办机构要切实加强队伍建设和基础能力建设，不断提高城镇居民医疗保险的管理水平和服务水平。
第六条乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站负责辖区内城镇居民登记参保、信息收集等服务管理。其主要职责是：
（一）负责对城镇居民的参保进行登记、资格审核、基础信息登录、信息变更、缴费核定、发放《XX省城镇居民参保确认通知书》；
（二）开展宣传咨询服务，公开参保缴费、就医及医疗费用报销业务流程；
（三）对辖区内参保特殊人群进行身份公示和认定，接受监督；
-1年度缴费截止日后新出现的符合参保条件的城镇居民，可及时到所在乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站或当地医疗保险经办机构办理参保缴费手续，参保缴费额按年度余下月数，据实征缴，自缴费次月1日起享受相关医疗保险待遇。
第十六条城镇居民基本医疗保险费统一使用省财政厅印制的XX省社会保险费缴费收据，由劳动和社会保障部门统一征收。票证由医疗保险经办机构向财政部门购买，并按有关票证管理办法执行。
第十七条乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站负责本行政区域城镇居民基本医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。缴费期内每月25日前，将参保人员花名册等相关材料，连同收缴的医疗保险费送县（区）医疗保险经办机构审核并办理保险费上解手续。
第十八条大、中专院校和中小学及幼儿园的在册学生和儿童参保，由学校、幼儿园负责代收保险费，连同参保人员花名册等相关材料送当地医疗保险经办机构审核和办理保险费上解手续。
第十九条各县（区）医疗保险经办机构应在10个工作日内完成对乡镇、社区城镇居民参保登记信息、身份核定确认；在10个工作日内编制完成本县（区）城镇居民参保情况及费用缴纳、各类城镇居民的财政应补助资金情况统计表，报同级财政部门并报市医疗保险经办机构，由市医疗保险经办机构报市财政部门。
第二十条各级财政部门按照核定的财政补助资金及时拨付到城镇居民基本医疗保险基金帐户。
第二十一条城镇居民基本医疗保险在本统筹地实行统一制度、统一筹资标准、统一支付标准。基金纳入财政专户管理，单独核算，实行收支两条线、专款专用，并按国家有关规定计息，基金管理办法由市财政局会同市劳动和社会保障局另行制定。
第二十二条市、县（区）城镇居民基本医疗保险基金必须设立社会保险基金财政专户、支出户，并按规定划转和使用。乡镇劳动保障所收取的城镇居民个人缴费不能直接存入县（区）财政专户的，必须在乡镇金融机构设立资金过渡户，并按规定及时划转入县（区）财政专户。县（区）城镇居民基本医疗保险基金收缴到县（区）财政专户后，应及时上解到市财政开设的城镇居民基本医疗保险专户。
第二十三条市级医疗保险经办机构应建立对县（区）级医疗保险经办机构医疗费用支付的考核办法，并根据实际工作需要预拨部分周转金到县（区）级医疗保险经办机构，以便于医疗费用的及时结算。
第五章医疗管理
第二十四条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构依托现有的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，参保人凭社会保障卡、保险证就医。第二十五条城镇居民基本医疗保险用药范围按《XX省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（以下简称药品目录）的规定执行，在药品目录范围内使用甲乙类药品时：
（一）甲类药品费用，按基金规定的支付比例结算；
（二）乙类药品费用，先由个人承担费用的10％，余下部分按基金规定的支付比例结算；
（三）因抢救病人必须使用药品目录以外抢救药品前应先征得参保人或家属同意，并签字认可，其费用由个人承担；
（四）定点医疗机构院内制剂须报经统筹地劳动和社会保障行政部门初审，并报省劳动和社会保障厅核定后，按乙类药品管理和使用。
第二十六条城镇居民基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准，按《XX省基本医疗保险诊疗项目医疗服务范围和支付标准的管理办法》及《XX省城镇居民基本医疗保险儿童诊疗项目及服务实施标准》的有关规定执行。
第二十七条参保人就医时，定点医疗机构应认真核对其社会保障卡、保险证，做到人、证、卡相符；准确记录病历，严格掌握出入院标准，诚信服务，严禁分解住院，杜绝挂床和冒名住院现象的发生。
第二十八条定点医疗机构应认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
第二十九条定点医疗机构应当尊重患者和家属的知情权。在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或家属的签字认可；提供每日医疗费用明细清单，以便患者或家属了解费用开支情况。
第三十条参保人凭社会保障卡、保险证按以下规程就医：
（一）试行参保人就医首诊制和双向转诊制，即：一级定点医疗机构转二级定点医疗机构，二级定点医疗机构转三级定点医疗机构；三级定点医疗机构可以直接转一级定点医疗机构或二级定点医疗机构进行康复性治疗；
（二）参保人入院时，接诊定点医疗机构凭参保人社会保障卡、保险证为其办理住院手续，并根据病情收取一定数额的预付款，用于支付住院起付金和由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由定点医疗机构向本人全额结算；属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的医疗费用，由医疗保险经办机构按月与定点医疗机构结算。
第三十一条参保人异地就医，按以下规程办理申报及医疗费用核报手续：
（一）参保人符合下列情况的为异地就医费用报销范围：
参保人随父母或子女在外地长期居住，经申请备案后在居住地发生的住院医疗费用；参保人在国内旅行、探亲期间因急诊住院发生的医疗费用；
参保人因病情需要转普洱XX县区外定点医疗机构就医，经医疗保险经办机构审批同意转诊转院发生的住院医疗费用；
参保人因紧急抢救入住非定点医疗机构发生的医疗费用；
（二）参保人异地就医申报手续：
在外地长期居住的参保人需办理异地就医的，应到乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站申请办理备案手续。按照就近的原则，在居住地选定
一、
二、三级定点医疗机构各一至二所作为本人异地就医的定点医疗机构，并填写《XX省城镇居民基本医疗保险参保人员异地就医定点医疗机构申报表》，由乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站申报所属医疗保险经办机构批准备案；
参保人因紧急抢救入住非定点医疗机构或在国内旅行、探亲期间因急诊住院的，应在住院之日起3个工作日之内向乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站申报备案，经核实后由乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站报医疗保险经办机构批准备案；所发生的医疗费用按转诊转院的标准由基金按比例予以支付；
参保人住院治疗原则上在县（区）级就医，并试行逐级转诊医疗管理，合理控制转外就医。确因病情需要转普洱XX县区外定点医疗机构就医的，应填写《XX省城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经核实后由乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站报医疗保险经办机构批准备案；
上述参保人未办理申请、批准备案手续或不符合急诊住院的，所发生的医疗费用由参保人自付；在国外、境外发生的医疗费用，基金不予支付；
-4第三十八条有下列情形之一的，参保人就医发生的医疗费用，基金不予支付：
（一）城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准以外的费用；
（二）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
（三）未办理异地居住、转诊转院审批备案手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用；
（四）交通事故、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用；
（五）参保人在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用；
（六）其它应由个人自付项目的医疗费用；
（七）城镇职工基本医疗保险规定的其它医疗费用自费范围。
第七章医疗费用结算管理
第三十九条城镇居民基本医疗保险医疗费用结算年度与城镇居民基本医疗保险统筹年度一致。
第四十条定点医疗机构应与医疗保险经办机构按年度签订服务协议，将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和质量控制等有关办法或标准纳入服务协议，明确双方的权利和义务并按协议履行。
第四十一条医疗保险经办机构根据实际发生的住院医疗费用按规定标准和协议约定的时限进行结算。
第四十二条医疗费用结算每月进行一次。即定点医疗机构每月5日前，将上月所发生的医疗费用及时报医疗保险经办机构申报结算，医疗保险经办机构在双方协议规定的时间内进行审核，并拨付医疗费用总额的90％，其余10％作为医疗质量保证金，年终视医疗综合质量考核情况结清。
第四十三条享受门诊大病补助的参保人在定点医疗机构门诊就医的，由参保人垫付，实行按季度报销，直至城镇居民基本医疗保险统筹基金支付最高限额为止，医疗保险经办机构按规定支付比例结算支付。
第八章监督和法律责任
第四十四条各级劳动和社会保障及财政部门，应当加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。各级医疗保险经办机构要接受审计部门对基金收支情况的审计。
第四十五条建立由政府有关部门代表、医疗机构代表、有关专家和人员等参加的社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险基金的社会监督。
第四十六条参保人对医疗保险经办机构作出的医疗保险待遇决定不服的，可以依据《社会保险行政争议处理办法》向医疗保险经办机构提出复查，也可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第四十七条各级医疗保险经办机构、乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站工作人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保人员可以向劳动保障行政部门投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的根据有关规定追究其相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；
（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的;
（三）玩忽职守、以权谋私的；
（四）其他违反有关规定的。
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