先兆子痫和子痫病人麻醉处理.pptx

先兆子痫和子痫病人的先兆子痫和子痫病人的麻醉处理麻醉处理 李俊李俊先兆子痫：流行病学发病率一般为 5-7%.不同人群可有很大变化依然是母亲死亡的主要原因.母亲死亡的主要原因.U.S.(1987-90).PIH:17.6%母亲死亡,死亡原因的第三位先兆子痫 9.4%;子痫 7.4%墨西哥(1990-95).PIH:26%死亡(2204),第二位死因在大多数发达地区和医疗条件良好地区:46%死亡2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理2妊娠期高血压：分类妊娠诱发的高血压.高血压不伴随蛋白尿/水肿.先兆子痫.轻度重度子痫并存高血压:原先存在或持续高血压.因妊娠加重的高血压叠加的先兆子痫（superim.posed preeclampsia）叠加的子痫（superimposed eclampsia）一过性高血压:发生于妊娠后三月，轻度.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理3先兆子痫:定义高血压.140/90.相对 不再有诊断意义.蛋白尿.300 mg/24 hs 或者 1+on urine dipstick对诊断并非必须;可能发生较晚水肿(非体位性的).很常见且难以量化，故很少有确定或否定诊断的意义2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理4重度先兆子痫的诊断标准SBP 160 mm HgDBP 110 mm Hg蛋白尿 5 g/24或3-4+on dipstick少尿 40 岁非洲-美洲种族糖尿病2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理6病因学及预防1 病因未明.有多种学说:基因说免疫学说营养素不足说(calcium,magnesium,zinc)补充营养未能证明有效胎盘原因说(缺血)2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理7病因学及预防2大多数存在的缺陷是前列环素/血栓素相对不足正常情况下(即非先兆子痫者)，前列环素增加8-10倍，而血栓素仅少量增加.前列环素的有益效果占优势.扩血管,减少血小板凝聚,子宫张力在先兆子痫,血栓素的作用占优势.血栓素(来自血小板，胎盘).前列环素(来自内皮，胎盘).2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理8先兆子痫的预防1:Aspirin阿司匹林已广泛用于 血栓素产生为目的的治疗.CLASP 研究,1994,多中心r,随机.CLASP 协作组,Lancet 1994;343:619-299364 妇女,PIH or IUGR，or 有 PIH or IUGR 危险因素每日60 mg ASA.vs.安慰剂PIH的发生轻度减少(12%)早产轻度减少:20 vs 22%新生儿结局无差别2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理9先兆子痫的预防2:AspirinNIH 高危病人研究,随机,60 mg/日 aspirin 与 安慰剂.Caritis,et al.,N Engl J Med 1998;338:701-5 孕前 DM(471 patients)慢性高血压(774 patients)多胎妊娠(688 patients)既往先兆子痫历史(606 patients)任何小组或小组的集合，先兆子痫的发展均无减少.围产期死亡，早产,IUGR,母亲或胎儿出血并发症均无差别.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理10先兆子痫：机理时下被最接受的先兆子痫的发病机理是：全内皮细胞功能障碍Redman:内皮细胞功能障碍正是广泛血管内炎症反应的表现之一.（Redman,et al.,Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子痫时更为严重认为炎性刺激的来源是:胎盘2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理11病理生理学：心血管1在严重先兆子痫，有典型循环高动力状态：正常-高 CO,正常-中.高 SVR,正常的 PCWP 和 CVP.尽管充盈压正常,血管内容量仍然减少(在严重 PIH，30-40%).其表现的变异取决于既往的治疗和疾病的严重程度与病程.身体总含水量增加(全身水肿).2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理12病理生理学：心血管2先兆子痫病人因胶渗压(COP)降低而有发生肺水肿倾向,产后进一步降低:胶渗压胶渗压:产前产后正常妊娠:22 mm Hg17 mm Hg先兆子痫:18 mm Hg14 mm Hg2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理13病理生理学呼吸:气道水肿;应用较小的气管导管 (6.5)肺水肿危险;70%产后肾:肾血流&GFR 下降由于 血浆容量或肾动脉痉挛，可导致肾衰由于肾小球病变可导致蛋白尿小球毛细血管内皮肿胀 w/sub 内皮蛋白沉积(endothelial protein deposits)产后肾功能迅速恢复2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理14病理生理学：肝脏RUQ 疼痛严重.重要表象,尤其是当伴随肝酶升高时由肝脏肿胀、periportal 出血、包膜下血肿肝破裂(占死亡率的30%)约 20%严重先兆子痫发生HELLP综合征.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理15病理生理凝血过程:全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶增强.血小板减少常见,但仅 10%不到病人血小板计数 100,000.可发生DIC,特别是伴有胎盘剥脱时.神经病学:症状:头痛，视觉改变，抽搐.通常存在反射过强.可发生子痫性抽搐 even w/out BP.可能原因:高血压脑病，脑水肿，脑内血栓形成，出血，血管痉2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理16产科处理经典“镇静和分娩”（stabilize and deliver）.待产期间的医学处理:当胎儿 34 wks：应用激素 48 hours抗高血压，维持 DBP 155mmHg,仅12%舒张压105mmHg.极少需要使用有创监测2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理18抗高血压治疗急性期控制最常用:肼苯哒嗪,拉贝洛尔.Nifedipine 可以使用,但当与硫酸镁同时使用时可能意外地发生低血压.对于难以控制的高血压:可以使用硝酸甘油或硝普钠.硝普钠;用量和时程应予以限制,以防止致命的氢氰酸盐中毒通常需要有创动脉压监测ACE抑制剂对胎儿有不利影响，为禁用.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理19抽搐的预防和治疗硫酸镁与苯妥英钠用于先兆子痫的预防的比较.Lucas,et al.,N Engl J Med 1995;333:201-5.2138 病人(75%有轻度 PIH).母亲和胎儿后果相似，但苯妥英钠组有10 例抽搐(MgSO4组为0).Mg 与安定&Mg 与苯妥英钠用于预防癫痫伴反复抽搐病人的比较.Eclampsia Trial Collaborative Group,Lancet 1995;345:1455Mg 组病人比安定组或苯妥英钠组病人抽搐发作的可能性分别减少 52%或 67%.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理20抽搐的预防有力证据证明硫酸镁适合于：子痫病人抽搐的治疗.严重先兆子痫病人抽搐的预防.硫酸镁在预防轻度先兆子痫的作用较不明晰.尚需要等待大宗前瞻性随机的和安慰剂对照的研究.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理21硫酸镁1硫酸镁有多种功效;其控制抽搐的机制尚不清楚.NMDA(N-甲基-D-天冬氨酸盐)拮抗剂.血管扩张剂.在先兆子痫病人多普勒超声图上显示大脑 parenchymal 血管扩张增加前列环素释放.潜在的副作用:用量过大所致的毒性作用(呼吸，心脏).出血.出血引起的低血压的严重程度.子宫收缩力.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理22硫酸镁2经肾脏排出.先兆子痫发展为肾衰的倾向.监测血镁水平：经常性临床上观察(膝反射)或每6-8小时测血镁一次.治疗水平l:4-7 meq/L膝反射消失水平:8-10 meq/L呼吸抑制:10-15 meq/L呼吸麻痹:12-15 meq/L心脏停止:25-30 meq/L鎂中毒的处理:停硫酸镁,IV 钙剂,气道处理.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理23子痫的处理惊厥通常为短阵的.必要时,给小剂量巴比妥或苯二氮卓类 (STP,50 mg,或咪唑安定,1-2 mg)并面罩给氧.如惊厥持续或病人无呼吸，行快速诱导、压迫环状软骨下气管插管术.一旦病人苏醒、肌松药作用消退、并已用硫酸镁，即行拔管.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理24先兆子痫病人分娩镇痛的麻醉目标建立和维持血流动力学稳定(控制高血压、避免低血压).提供优良的分娩镇痛.预防先兆子痫并发症：颅内出血肾衰肺水肿子痫能迅速提供C/S麻醉.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理25先兆子痫病人区域性分娩镇痛的益处1减轻疼痛的作用超过注射麻醉性镇痛药.有益的血流动力学作用:血压降低20%而 SVR下降很少&维持 CI不变.Newsome,Anes Anal 1986;65:31-6Doppler 血流测定显示：对非先兆子痫病人硬膜外镇痛 降低 子宫动脉S-D 流率 25%.Ramos-Santos,et al.,Obstet Gynecol 1991;77:20-6 血管阻力&减轻血管痉挛2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理26先兆子痫病人区域性分娩镇痛的益处2在严重先兆子痫明病人，硬膜外镇痛 绒毛血流 77%而不伴母亲 BP or FHR 异常.Jouppilaet al.,Obstet Gynecol 1982;59:158-61.大宗(385)先兆子痫病人;硬膜外分娩镇痛 vs.PCIA 度冷丁.FHR or C/S均无 产钳率仅见于 0.125%布比卡因输注组在 PCIA 组：增加纳洛酮的使用,脐动脉 pH,1 min Apgar评分2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理27部位麻醉与先兆子痫硬膜外分娩镇痛的最重要优点之一是 提供迅速开始紧急剖腹产麻醉的途径.既往人们关心先兆子痫病人C/S 再次应用部位麻醉镇痛.在有容量紧缩的病人中因交感神经切除可能导致严重 BP.部位阻滞时因过渡输液有肺水肿危险.处理 BP而应用缩血管药带来的危险.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理28严重先兆子痫病人C/S应用部位麻醉 vs.全身麻醉 1全麻l vs.脊麻(CSE)vs.硬膜外Wallace,et al.,Obstet Gynecol 1995;86:193-9前瞻性,随机研究.所有以上麻醉均被安全应用.避免喉镜操作时 BP 的措施：术前应用 肼苯哒嗪;插管前即刻IV NTG&利多卡因.部位麻醉时避免 BP 的措施：麻醉前 1000 cc LR 液体负荷&SBP 100时静注麻黄素 5 mg.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理29严重先兆子痫病人C/S应用部位麻醉 vs.全身麻醉2部位麻醉组BP仅在切皮时比全麻组低 20%;最低血压无差别.部位麻醉组病人多接受 800 cc 静脉输液.2200 cc vs.1500 cc为无合并肺水肿婴儿的结局相似.告诫:病例为非紧急的;没有一例为非可靠 FHR 图.在紧急情况下，全麻诱导前可能没有足够时间控制高血压.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理30硬膜外与脊麻用于严重先兆子痫病人剖腹产Hood,et al.,Anesthesiology 1999;90:1276-82回顾性性资料.术中最低血压无区别.总麻黄素使用量小，且无差别.脊麻组多输液400 cc.无肺水肿归因于术中输液母婴结局相似.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理31先兆子痫病人应用部位麻醉与全麻的比较1对于无紧急情况的严重先兆子痫病人，许多麻醉者宁选用硬膜外麻醉.对于紧急病例，认为脊麻也属安全.这有理由让我们避免选用全麻，后者存在潜在性肿胀的困难气道和/或高血压倾向.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理32先兆子痫病人应用部位麻醉与全麻的比较2在产科麻醉中，全麻有众所周知的危险:可能导致麻醉相关产妇死亡率增高16倍.大多数是由于气道/呼吸并发症,后者仅在先兆子痫病人中恶化.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理33先兆子痫病人应用部位麻醉与血小板计数1在对先兆子痫病人实施部位阻滞之前，建议检查血小板计数.对于先兆子痫病人实施部位麻醉时没有安全的最低血小板计数数值.任何临床的DIC证据，都是实施部位麻醉的禁忌症.在没有上述征兆时,大多数麻醉医师在plt计数 100K时选用部位麻醉,；许多人在plt计数80-100K选用；但80K 时也有人应用(尤其是脊麻).2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理34先兆子痫病人应用部位麻醉与血小板计数2当面对 病人plt 计数 100K选部位阻滞时,最重要的事是密切监测阻滞的消退过程有无异常.用出血时间作为硬膜外出血危险性的指标是不可信的，现已不用.低剂量 阿斯匹林 不是先兆子痫病人选用部位麻醉的禁忌症.CLASP 研究:1422 例服用aspirin的妇女行硬膜外阻滞无任何出血并发症.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理35先兆子痫病人实施全麻的危险性气道水肿常见.诱导前强制性迅速复查气道.水肿可在疾病过程的任何时候出现或加重.舌，面部,喉头喉镜操作和插管可 严重 BP.拉贝洛尔&硝甘（NTG）常用.芬太尼(2.5 mcg/kg),阿芬太尼(10 mcg/kg),利多卡因可用于减轻心血管反射.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理36先兆子痫病人实施全麻的危险性硫酸镁 强化去极化和非去极化肌松药的作用.不宜行预箭毒化.琥珀胆碱的初量不减少.神经肌肉阻滞应被监测并于术毕确切翻转.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理37先兆子痫病人的有创监测一般在有并发症的病人才应用.少尿且对中度液体负荷试验(500 cc LR X 2)无反应.肺水肿.难以控制的高血压.可能有 CO增加 or SVR增加 在PIH,CVP 和 PCWP之间相关性差.然而,在大多数医学中心麻醉医师先实施 CVP 并跟踪趋势.不应根据某一个数据就武断地进行液体治疗如果反应不佳,即插入 PA 导管.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理38结论1先兆子痫是妊娠期严重的多器官系统损伤，至今我们对它仍远没有彻底了解.它以全身内皮细胞功能失调为特征.病因仍然不明.无有效的预防措施.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理39结论2分娩是唯一的有效医疗措施.现已证明硫酸镁是预防和治疗子痫的最好的药物.硬膜外镇痛用于减轻分娩疼痛，以及部位麻醉用于C/S 有诸多好处，并被优先选用.2024/4/2 周二先兆子痫和子痫的麻醉处理40