1、
附表2
中央专项彩票公益金励耕计划教师申请表
教师姓名
性别
出生年月
民族
身份证号
任教时间
职称
所在学校
担任工作及职务
家 庭
成 员
情 况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家 庭
经 济
状 况
户籍性质
A 农业 B 非农业
主要收入来源
家庭住址
邮编和联系电话
家庭人口总数
家庭年收入
人均年
收入
申 请
彩 票
公益金
项 目
资
2、助款
理 由
申请人签名： 年 月 日
学 校
初 审
意 见
校长签字： 公章
县 级 部 门 评 审 意 见 及公示 结 果
县级部门负责人签名： 公章
填表说明：
1．本表由申请教师本人填写，并上报所在学校初审，学校初审后报县级部门评审；
2．“家庭成员情况”一栏须填写家
3、庭所有成员的详细信息；
3．“申请彩票公益金项目资助款理由”一栏应详细说明家庭经济困难情况；
4．“学校初审意见”和“县级部门评审意见及公示结果”两栏填写应尽可能详细，校长和县级部门负责人须分别签名，并加盖学校公章和县级部门公章。
- 5 -
附表3
中央专项彩票公益金励耕计划教师名单表
县级部门名称： （此处加盖公章）
编号
县（区、市）
学校名称
教师姓名
性别
职称
身份证号
家庭贫困原因简要描述
4、
填表说明：
1.
5、本表由县级部门填写，并逐级上报省级部门；
2.“编号”从1开始，依次为2、3……，依此类推，到本县分配的总资助教师名额数为止
3.“学校名称”一栏应与学校公章一致。
附表4
中央专项彩票公益金励耕计划县级部门信息表
县（区、市）名称： （此处加盖公章）
请务必在仔细阅读填表说明后填写
县级部门名称
资助人数
账户帐号信息
联系人
单位开户账号
单位开户名称
资助金额
开户银行名称
行号（12位）
用途(限11字)
姓名
联系电话（固定）
联系电话（移动）
6、
填表说明：
1.本表由县级部门填写，逐级上报省级部门。
2.【县级部门名称】与加盖公章一致。
3.【单位开户账号】、【单位开户名称】、【开户银行名称】按照银行《开户许可证》上内容填写或由所在地
开户银行、财政局、集中核算部门等提供。
4.【开户银行名称】写明所在省（区、市）、市（州）、县（市、区）名称，具体到支行或分理处。
5.【行号】为开户银行的12位支付系统行号（异地跨行汇款）。
6.【用途】填写“xx校特困教师资助”，限定11个字以内。
附表5
中央专项彩票公益金励耕计划教师名单汇总表
市（州）级部门名称：
7、 （此处加盖公章）
编号
县（区、市）
学校名称
教师姓名
性别
职称
身份证号
家庭贫困原因简要描述
8、
填表说明：
1.本表由市级部门负责填写、汇总，在核对资助人数无误后报省级部门；
2.“编号”从1开始，依次为2、3……，依此类推，到本市总资助教师名额数为止。
附表6
中央专项彩票公益金励耕计划县级部门信息汇总表
市（州）名称： （此处加盖公章）
负责人签名： 联系电话：
经办人签名： 联系电话：
学校总数： 资助教师总人数： 资助教师总金额：
9、
编号
县级部门名称
资助人数
账户账号信息
联系人
单位开户账号
单位开户名称
资助金额
开户银行名称
行号（12位）
用途(限11字)
姓名
联系电话
（固定）
联系电话
（移动）
填表说明：
1.本表由市级部门负责填写、汇总，在核对资助人数无误后报省级部门；
2.“编号”从1开始，依次为2、3……，依此类推，到本市总资助学校名额数为止。
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