腰椎滑脱的手术治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,-,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腰椎滑脱的手术治疗,蔡卫华,1,-,病理解剖学改变,放射影像学特征,2,-,不是所有的腰椎滑脱都需要治疗,手术治疗目的是防止腰椎进一步滑脱,神经根受压，症状加重。,临床上,一部分腰椎峡部裂患者直到老年才出现腰痛症状,甚至一些轻度脊椎滑脱患者因无腰痛症状,终生未经治疗。,治疗原则,3,-,研究发现,获得性腰椎滑脱慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。,中年人群中,X 线像诊断为轻度或中度的腰椎滑脱者其腰痛的发生率及严重程度与无腰椎滑脱者无不同。,轻度腰椎滑脱不一定是腰痛的根源,对于无腰痛症者没有职业限制的必要,更不需要手术治疗。,4,-,伴腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术,对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关,因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛,应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理疗。保守治疗无效或确定其疼痛与滑,脱有关时,再考虑手术治疗。另外,对老年患者应慎重考虑下腰椎融合后可能带来的弊端。,治疗原则,5,-,2,根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式,腰椎滑脱有多种分类方法,常用的分为发育性滑脱和获得性滑脱,临床上以后者多见。多数骨科医生在描述滑脱程度时采用14 级，即Meyerding 分级,实际上Newman 系统可能更确切反映腰椎滑脱的状况。因它由两部分组成,第一部分与四级分类法相近,反映滑脱椎体后下角的水平移位,第二部分表明滑脱椎体前下角向前旋转的程度。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价,从而选择适当的手术方法,以期取得预想中的效果。,治疗原则,6,-,滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的,对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位、滑脱椎体与邻近椎体的融合。对伴有坐骨神经痛或间性跛行的患者,一侧或双侧神经根减压是必要的。但对轻度滑脱病人(70%),强力的完全复位会使神经和腰骶丛紧张,加重神经功能损害平均复位50%以上即为满意;复位时滑脱椎体后缘增生骨赘和滑脱椎体间的纤维组织包括椎间盘必须切除,否则不仅复位困难,而且复位后会压迫马尾、神经根。如果复位仍困难,可部分切除骶骨上关节面,造成一平台样结构,有利于术后稳定脊柱;避免一次性粗暴复位,术前应行一段时间牵行复位再手术复位;无论应用哪一种复位,固定器械都应同时行椎间植骨融合术。一般行椎体间或横突间植骨融合术,否则会致复位失败,滑脱复发。,15,-,前路椎间盘切除,滑脱椎体复位,椎间植骨融合术作为一种椎体融合术,曾被众多作者所采用,认为可解除椎间盘病变,骨性愈合时间短,腰部活动受限小,患者可早期活动,但前路手术位置深,暴露困难,手术易伤及大血管、神经、输尿管等重要脏器,尤其男性患者,可能并发阳萎;椎体后结构病变无法解除,不能减压;而且由于植骨块处于很大的压力和剪切应力下,容易形成假关节,使滑脱复发。故其更多地用于后路手术失败的补救措施。对滑脱的腰椎,可在直视下以特殊的器械撬拔、挤压使其复位。椎间植骨采用reebody 嵌入植骨块,并选用钢板螺丝钉内固定,术后满意率达90%以上。,16,-,自1969 年Harrington 始创哈氏棒轴向撑开复位,植骨融合术后,许多复位固定器械先后问世,如Steffee 椎弓根螺丝钉,开槽钢板,Dick 万向节固定器,Luque 棒,CD 椎弓根螺丝钉器械,Schnollner 和长孔骶钢板,RF 系统,Knodt 器械等都曾尝试用于滑脱的复位治疗。由于腰椎生理弯曲的存在,临床病人多为50 岁以上,有骨质疏松且需行减压术者,撑开器械难以全部解决这些问题。椎弓根螺丝钉相比更符合生物力学要求,强度高,可同时行减压术,无失去附着处之虑,复位后可立即重建脊柱的稳定,有利于植骨融合。自20 世纪70 年代以来就广泛应用于脊柱滑脱,手术方法日新月异,疗效越来越好,假关节发生率大为降低。,17,-,手术注意以下几点:,1)正确选择椎张根处的进针点。选择关节突下1mm 的骨嵴处(Bone crest),理论上讲是横突中部水平线与关节外缘线的交点理论上讲是横突中部水平线与关节外缘线的交点,后者在关节囊切除很容易辨认,Louis 定标为水平线经上关节突关节面下缘上方1mm,垂直线为如关节呈矢状则取其最外缘,如呈冠状则于关节外1/3 做垂线。其他作者也各有不同的定位方法,关键是术中能正确辨认小关节突、横突、,骨嵴等解剖标志。,18,-,(2)螺丝钉进入方向对L2L4 椎体,螺丝钉只需垂直脊柱重心线旋入,而L5、S1 椎体本身是倾斜的。进入方向应分别向下10及3545偏移。同时S1 螺丝钉还应向外有3545偏斜,以进入髂骨翼,腰椎椎弓是内聚的,故腰椎螺丝钉应向内偏斜1020。在实际操作中,常先进1 根导针,在C 形臂透视下判定位置,位置满意则循导针放入螺钉。,19,-,(3)椎弓根螺钉宜穿入椎体到对侧皮质,但应避免穿破皮质伤及血管,可通过导针估算长度。在螺丝钉放入过程中,至对侧皮质骨会有不同的手感。,20,-,(4)螺丝钉放入应一次完成,反复多次会使钉道加宽,骨把持力下降。,21,-,(5)USS、TSRH、CD、AF、RF、Roy2Camille、Steffee 开槽钢板等均可选用,如果融合腰骶椎,可选用Scholner 单孔骶钢板。根据各人不同的腰骶关节弯曲的情况制作,安装钢板后两侧交替或同时拧紧脱位椎弓根螺丝钉,即可牵拉脱位椎体向后复位。脱位椎体与内固定物之间隙即为其脱位距离,拧至间隙消失,即可完全复位。各种内植物都有各自一套工具,在使用时务必熟悉,手术中方可游刃有余。,22,6)必须同时行椎体间或横突间植骨术,如未行减压术,也可选用其他植骨方法。(7)采取积极措施减少术中出血。(8)术后卧床36 周后逐渐起床活动。并发症包括螺丝钉穿出椎弓或对侧皮质,损伤神经、大血管;螺丝钉偏斜、进入深度不足、多次重复安装等,致使骨把持力减弱以及植骨不愈合的可能,发生率低而且是可以预防的。,23,-,24,-,25,-,26,-,TLIF SG Instruments,Disc Removal&Disc Preparation Instruments,Not Implant Specific,27,-,TLIF SG Instruments,Disc Removal&Disc Preparation Instruments,Not Implant Specific,28,-,TLIF SG Instruments,Tray 1,Tray 2,Tray 3,29,-,Osteotomes(8mm),Straight,Angled,Create Access Window,30,-,Initial Distract ion,2-8 Dilator,(PLIF SG),Spreaders,(PLIF SG),31,-,Nerve Root Retraction,32,-,Disc Removal,Cup Curettes,(10 Up Angle),Straight,Left&Right Angled,Straight w/Teeth,33,-,Disc Removal,Ring Curettes,Straight,(10 Up Angle),Angled,34,-,Disc Removal,Down Biting Curettes,Straight,Offset,35,-,Disc Removal,Chondrotomes,Left&Right Angled,36,-,Disc Removal,Rongeurs,Straight(4&6mm),Angled(4&6mm),37,-,Endplate Preparation,Straight&Angled,Osteotomes,38,-,Bone Graft,Bone Tamps,Straight,Curved,Offset,Angled,39,-,Trial and Implant Insertion,VG2,VG2,40,-,41,-,42,-,43,-,44,-,45,-,手术探查,发现神经根嵌压有几种因素,腰,4,神经根可被腰,4,椎体后下缘骨赘压迫,腰,5,神经根可被腰,5,椎体后上、下缘及其,上关节突压迫,有时可能累及骶,1,神经根,46,-,退变性滑脱症,47,-,48,-,退变性滑脱症,经椎弓根螺钉+,后外侧,植骨融合治疗腰椎,滑脱症示意图,49,-,前路和前外侧入路椎间融合,峡部裂性椎体滑脱,50,-,峡部裂性椎体滑脱,L5双侧峡部裂,行峡部修整,植骨融合,51,-,峡部裂性椎体滑脱,峡部修整,植骨+单椎体,节段内固定,52,-,峡部裂性椎体滑脱,L5峡部裂伴,滑脱患者行,经椎弓根内固定+椎,管减压+后外侧植骨融合,53,-,椎间融合+内固定,+椎管减压,54,-,峡部裂性椎间不稳,360度融合（PLIF+后外侧融合）+椎弓根螺钉内固定,L5双侧峡部裂伴椎间不稳,55,-,