医事服务机构实施牙科诊疗项目.docx

第三部 牙醫
通則：
一、醫事服務機構實施牙科診療項目，除本部所表列外，得適用本標準其他章節之項目。
二、醫事服務機構實施牙科門診診療項目，其支付點數之每點金額依「牙醫門診總額支付制度」之規定辦理。
三、保險醫事服務機構以書面申報醫療費用者，依本部所定點數申報後，由保險人按每一案件扣留五點至十點，以為委外辦理電子資料處理之費用。
四、牙科治療項目應依循「牙醫門診總額支付制度臨床治療指引」施行。
五、牙科門診之專科轉診加成作業，依「全民健康保險牙醫門診總額支付制度專科轉診加成作業要點」執行。
六、「四歲以下嬰幼兒齲齒防治服務」(就醫年月減出生年月等於或小於四十八個月)之處置費(第一章門診診察費除外)加成百分之三十給付。
七、診療項目備註中有關期間天數之定義方式：3個月係指90天，半年係指180天，一年係指365天，一年半係指545天，兩年係指730天。每年係以日曆年計。
八、醫事服務機構實施牙醫門診診療項目，其申報點數依「相對合理門診點數給付原則」(附表3.3.3)辦理核付。

第一章 門診診察費
通則：
一、 本章所訂點數包括醫師診療、處方、護理人員服務、電子資料處理、污水及廢棄物處理及其他基本執業成本（如不計價藥材、建築與設備、醫療責任保險及水電等雜項支出）。
二、本章所稱山地離島地區由保險人列舉公告之。

編號
診療項目
基
層
院

所
地
區
醫
院
區
域
醫
院
醫
學
中
心
支
付
點
數

－ 牙科門診診察費

1.每位醫師每日門診量在二十人次以下部分(≦20)

00121C
1)處方交付特約藥局調劑
v
v
v
v
230
00122C
2)未開處方或處方由本院所自行調劑
v
v
v
v
230

2.每位醫師每日門診量超過二○人次部分(＞20)

00123C
1)處方交付特約藥局調劑
v
v
v
v
120
00124C
2)未開處方或處方由本院所自行調劑

v
v
v
v
120

3.山地離島地區

00125C
1)處方交付特約藥局調劑
v
v
v
v
250
00126C
2)未開處方或處方由本院所自行調劑
v
v
v
v
250

註：1.處方交付特約藥局調劑或未開處方者，不得申報藥事服務費。
2.處方由本院所自行調劑者，得另申報門診藥事服務費。
3.偏遠地區因所在地無特約藥局，交付慢性病連續處方箋至其他特約醫院或衛生所調劑，得比照處方箋交付特約藥局調劑申報。
4.本項支付點數含護理費29-39點。

00128C
－重度以上特定身心障礙(非精神疾病)者診察費
註：限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報。
v
v
v
v
500

00301C
－中度特定身心障礙(非精神疾病)者診察費
註：限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報。
v
v
v
v
400
00302C
－中度以上精神疾病患者診察費
註：1.限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報。
2.限精神病及精神分裂之患者。
v
v
v
v
300
00303C

－輕度特定身心障礙(非精神疾病)者診察費
註：限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報。
v
v
v
v
300

－符合加強感染控制之牙科門診診察費

1.每位醫師每日門診量在二十人次以下部份（＜＝20）

00129C
－處方交付特約藥局調劑
v
v
v
v
260
00130C
－未開處方或處方由本院所自行調劑
v
v
v
v
260

2.山地離島地區

00133C
－處方交付特約藥局調劑
v
v
v
v
280
00134C
－未開處方或處方由本院所自行調劑
註：1.牙醫特約醫事服務機構須依附表3.1.1「牙醫院所感染控制SOP作業考評表」自行評分，分數達八十五分（含）以上者，得申報之。並於初次申報此項時，附上「牙醫院所感染控制SOP作業考評表」以為核備。
2.處方交付特約藥局調劑或未開處方者，不得申報藥事服務費。
3.處方由本院所自行調劑者，得另申報門診藥事服務費。
4.偏遠地區因所在地無特約藥局，交付慢性病連續處方箋至其他特約醫院或衛生所調劑，得比照處方箋交付特約藥局調劑。
5.本項支付點數含護理費29-39點。
v
v
v
v
280
01271C
環口全景X光初診診察
註：1.係指病患在該院所從未執行初診診察或三年以上未就診，且該病患基於醫師之專業判斷，有施行環口全景X光初診診察之需要，醫師得於主訴處理完畢後擇適當時機執行。
2.申報時應檢附Panoramic radiography環口全景X光片攝影。
3.同次診察內34001C~34004C之X光費用不再另外給付。
4.病歷中除應記載缺牙部位、牙冠牙橋與阻生齒外，應記載X光片呈現之診斷與發現。
5.三年限申報一次，申報本項一年內不得申報01272C及01273C。
v
v
v
v
600
01272C
年度初診X光檢查
註：1.係指病患間隔一年以上未就診或二年以上未執行本項，且經醫師專業判斷疑有鄰接面齲齒或疑似牙周炎者，醫師得於主訴處理完畢後擇適當時機執行。
2.申報時應檢附雙側咬翼片Bite-Wing(後牙) +至少2張根尖周X光攝影(前牙)或至少4張根尖周X光片（不同部位，後牙優先）。
3.同次診察內34001C~34004C之X光費用不再另外給付。
4.病歷中除應記載缺牙部位、牙冠牙橋與阻生齒以及鄰接面齲齒齒位及部位外，應記載X光片呈現之診斷與發現。
5.申報本項一年內不得申報01271C及01273C。
v
v
v
v
600
01273C
高齲齒罹患率族群年度初診X光片檢查
註：
1. 適應症係指一年以上未執行本項，且符合高齲齒罹患率的族群者，經醫師專業判斷有執行初診X光檢查需要者，醫師可於病患之主訴處理完畢後擇適當時機執行。
2. 申報時應檢附雙側咬翼片Bite-Wing（後牙）+至少2張根尖周X光攝影（前牙）。
3. 高齲齒罹患率的族群為：
(1)化療、放射線治療患者。
(2)中風病人。
(3)自體免疫疾病病人。
(4)糖尿病患者。
(5)心血管疾病患者。
(6)巴金氏症Parkinson's disease。
(7)洗腎病患。
(8)經醫師專業判斷為高齲齒罹患率族群者。
（需詳細註明原因）
4.同次診察內34001C~34004C之X光費用不再另外給付。
5.病歷中除應記載缺牙部位、牙冠牙橋與阻生齒以及鄰接面齲齒齒位及部位外，應記載X光片呈現之診斷與發現。
6.申報本項一年內不得申報01271C及01272C。
v
v
v
v
600
附表3.1.1 牙醫院所感染控制SOP作業考評表
考評標準：診所自行評分，須達85分即為合格。

硬體設備方面：(共20分)
項目
分數
各項分數
診所自評分數

1.具有適當之洗手設備。
5分

2.良好之通風空調系統。
5分

3.器具滅菌設備。
5分

4.診間環境清潔。
5分

軟體方面：(共80分)
項目
分數
各項分數
診所自評分數

1.病歷首頁中全身病史應登載完整。
8分

2.牙醫師及所有診所牙醫助理人員需穿戴防護裝置，至少包括口罩與手套，必要時戴面罩。
8分

3. 開診前應作管道消毒，管路出水二分鐘，痰盂水槽流水三分鐘，抽吸管以新鮮泡製0.005~0.02%漂白水（NaOCl）或2.0%沖洗用戊二醛溶液(glutaraldehyde)或稀釋之碘仿溶液(10%)(iodophors) 沖洗管路三分鐘。。
8分

4.開診結束後，應管道消毒放水放氣並清洗濾網。
8分

5.醫療廢棄物應依法分類與處理。
8分

6.醫療廢棄物與毒性廢棄物應依法貯存與處理。
8分

7.浸泡器械的清毒藥水應乾淨應並在有效期限內。
8分

8.診所須依感染控制SOP作業，針對自家診所狀況製訂消毒流程表及紀錄表。
8分

9.滅菌記錄表應登載完整。
8分

10.滅菌後器械之包裝存放應無再污染之虞。
8分

第二章 牙科放射線診療DentalRadiography(34001-34006)

通則：
一、本章各診療項目所訂點數，包括所需之X光底片，顯影、定影、速洗、造影技術費，造影藥劑費、機器耗損、電費、X光片整理、判讀及手術等之費用。
二、X光底片與紀錄之保留按醫療法規定辦理。
三、X光片照射病歷需記載診斷及發現。
編號
診療項目
基
層
院
所
地
區
醫
院
區
域
醫
院
醫
學
中
心
支
付
點
數
34001C
根尖周 X光攝影 Periapical radiography
註：同一月份費用已內含X光片的支付項目，不得另外重覆申報。
v
v
v
v
50
34002C
咬翼式 X光攝影 Bite-Wing radiography
註：1.同一月份費用已內含X光片的支付項目，不得另外重覆申報。
2.咬翼式 X光片須含小臼齒部分。
v
v
v
v
50

34003C
咬合片 X光攝影 Occlusal radiography
v
v
v
v
60
34004C
齒顎全景 X光片攝影 Panoramic radiography
註：每人限支付一張，病歷應詳載特殊情況。
v
v
v
v
600
34005B
測顱 X光攝影 Cephalometric radiography

v
v
v
650
34006B
顳顎關節 X光攝影（單側）
T.M.J. radiography, unilateral
註：包括開口及閉口相。

v
v
v
700

第三章 牙科處置及手術 DentalTreatment & operation

通則：
一、 本章除第四節第二項開刀房手術各項目外，餘各項目之點數均包括牙科材料費在內。
二、 牙體復形各項目之點數均包括牙科阻斷麻醉費(96001C)在內。

第一節 牙體復形 Operative Dentistry (89001-89012，89088，89101-89112)

編號
診療項目
基
層
院
所
地
區
醫
院
區
域
醫
院
醫
學
中
心
支
付
點
數

銀粉充填 Amalgam restoration

89001C
－ 單面 single surface
v
v
v
v
450
89002C
－ 雙面 two surfaces
v
v
v
v
600
89003C
－ 三面 three surfaces
v
v
v
v
750

註：1.同顆牙申報銀粉充填，乳牙一年、恆牙一年半內，不論任何原因，所做任何形式（窩洞及材質）之再填補，皆不得再申報充填（89001C～89005C，89008C～89012C）費用。
2.應於病歷詳列充填牙面部位。
3.申報面數最高以三面為限。

前牙複合樹脂充填 Anterior teeth composite
resin restoration

89004C
－單面 single surface
v
v
v
v
450
89005C
－雙面 two surfaces
v
v
v
v
600

註：1.同顆牙申報前牙複合樹脂充填，乳牙一年、恆牙一年半內，不論任何原因，所做任何形式（窩洞及材質）之再填補，皆不得再申報充填(89001C～89005C，89008C～89012C）費用。
2.應於病歷詳列充填牙面部位。
3.申報面數最高以二面為限。

89006C
覆隨 Pulp capping
註：1.包括暫時填充。
2.每顆牙、每半年限申請一次。
3.再做永久充填時需間隔30天 (若經根管治療後不在此限)。
4.僅限恆牙。

v
v
v
v
140
89007C
釘強化術（每支） Enforcing pin, each
註：1.需檢附術後X光片與填補合併申報。
2.僅限恆牙。
v
v
v
v
150

後牙複合樹脂充填
Posterior teeth composite resin restoration

89008C
－單面 single surface
v
v
v
v
600
89009C
－雙面 two surfaces
v
v
v
v
800
89010C
－三面 three surfaces
v
v
v
v
1000

註：1.同顆牙申報複合樹脂充填，乳牙一年、恆牙一年半內，不論任何原因，所做任何形式（窩洞及材質）之再填補，皆不得再申報充填(89001C～89005C，89008C～89012C）費用。
2.應於病歷詳列充填牙面部位。
3.申報面數最高以三面為限。

89011C
玻璃離子體充填 Glass Ionomer Cement
註：1.同顆牙申報玻璃離子體充填，乳牙一年、恆牙一年半內，不論任何原因，所做任何形式（窩洞及材質)之再填補，皆不得再申報充填(89001C～89005C，89008C～89012C)費用。
2.應於病歷詳列充填牙面部位。
v
v
v
v
400
89012C
前牙三面複合樹脂充填
Anterior teeth composite resin restoration
註：1.同顆牙申報複合樹脂充填，乳牙一年、恆牙一年半內，不論任何原因，所做任何形式（窩洞及材質）之再填補，皆不得再申報充填(89001C～89005C，89008C～89012C)費用。
2.應於病歷詳列充填牙面部位。
3.申報面數最高以三面為限。
v
v
v
v
1050

89088C
牙體復形轉出醫療院所之轉診費用
註：交付病人轉診單，且病歷應記載。
v
v
v
v
50

特殊狀況之銀粉充填 Amalgam restoration

89101C
－ 單面 single surface
v
v
v
v
450
89102C
－ 雙面 two surfaces
v
v
v
v
600
89103C
－ 三面 three surfaces
v
v
v
v
750

註：1.適用於特定身心障礙(限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報)、化療、放射線治療患者。
2.應於病歷詳列充填牙面部位。
3.申報面數最高以三面為限。

特殊狀況之前牙複合樹脂充填 Anterior teeth compositeresin restoration

89104C
－單面 single surface
v
v
v
v
450
89105C
－雙面 two surfaces
v
v
v
v
600

註：1.適用於特定身心障礙(限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報)、化療、放射線治療患者。
2.應於病歷詳列充填牙面部位。
3.申報面數最高以二面為限。

特殊狀況之後牙複合樹脂充填
Posterior teeth composite resin restoration

89108C
－單面 single surface
v
v
v
v
600
89109C
－雙面 two surfaces
v
v
v
v
800
89110C
－三面 three surfaces
v
v
v
v
1000

註：1.適用於特定身心障礙(限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報)、化療、放射線治療患者。
2.應於病歷詳列充填牙面部位。
3.申報面數最高以三面為限。

89111C
特殊狀況之玻璃離子體充填 Glass Ionomer Cement
註：1.適用於特定身心障礙(限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報)、化療、放射線治療患者。
2.應於病歷詳列充填牙面部位。
v
v
v
v
400
89112C
特殊狀況之前牙三面複合樹脂充填
Anterior teeth composite resin restoration
註：1.適用於特定身心障礙(限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報)、化療、放射線治療患者。
2.應於病歷詳列充填牙面部位。
3.申報面數最高以三面為限。
v
v
v
v
1050

第二節 根管治療 Endodontics (90001-90020，90088，90091-90097，90112)

編號
診療項目
基
層
院
所
地
區
醫
院
區
域
醫
院
醫
學
中
心
支
付
點
數
90001C
恆牙根管治療（單根）Endodontics
v
v
v
v
1000
90002C
恆牙根管治療（雙根）Endodontics
v
v
v
v
2000
90003C
恆牙根管治療（三根以上）Endodontics
v
v
v
v
3000
90019C
恆牙根管治療（四根）Endodontics
v
v
v
v
4000
90020C
恆牙根管治療（五根(含)以上）Endodontics
v
v
v
v
5000

註：1.本項費用包括Ｘ光費用、局部麻醉、斷髓治療、根管沖洗、換藥、擴大及根管充填等各有關治療項目費用在內。
2.本項目於全部治療過程完畢併加90015C專案申報；如未完成，改以90015C申報。（期間限申報一次診療費）
3.申報費用時，需附治療前與治療後Ｘ光片以為審核；全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫特定身心障礙者無法配合照射X光片不在此限。
4. 60天之同一牙位重新治療為同一療程。
5. 如同牙位90天內重覆申報90001、90002C、90003C、90019C、90020C者，則以支付點數最高者申報。

90004C
齒內治療緊急處理
Endodontic emergency treatment
註：需記載具體處置內容。
v
v
v
v
100
90005C
乳牙斷髓處理
Primary tooth pulpotomy
註：1.需附治療前Ｘ光片以為審核（Ｘ光片費用已內含）。
2.60天內，不得再申報90015C。
3.麻醉費用內含。
v
v
v
v
600

90006C
去除縫成牙冠 Removal of s-p crown
註：申報費用時，需附治療前Ｘ光片及治療後Ｘ光片或相片(規格需為3*5吋以上且可清晰判讀)以為審核（Ｘ光片或相片費用已內含），合併拔牙的切除牙橋處置，可免附術後X光片。
v
v
v
v
240

90007C
去除鑄造牙冠 Removal of casting crown
註：1.需附治療前Ｘ光片及治療後Ｘ光片或相片(規格需為3*5吋以上且可清晰判讀)以為審核（Ｘ光片或相片費用已內含），合併拔牙的切除牙橋處置，可免附術後X光片或相片。
2.申報 90007C 後不得另行申報OD。(覆髓除外)。
v
v
v
v
360
90008C
去除釘柱 Removal of post
註：申報費用時，需附治療前與治療後Ｘ光片以為審核（X光片費用已內含）。
v
v
v
v
500

難症特別處理Difficult case special treament，範圍如下所列各項：

90091C
－大臼齒(C－Shaped)根管
v
v
v
v
500
90092C
－有額外根管者
(1)前牙及下顎小臼齒有超過一根管者。
(2)上顎小臼齒有超過二根管者。
(3)大臼齒有超過三根管者。
v
v
v
v
500
90093C
－根管特別彎曲、根管鈣化，器械斷折（非同一醫療院所），以根管數計算。
v
v
v
v
500
90094C
－根管重新治療在Ｘ光片上root canal內顯現出radioopaque等有obstruction之根管等個案，以根管數計算。
v
v
v
v
500
90095C
－符合附表3.3.1標準之多根管根管治療。(雙根管)
v
v
v
v
1000
90096C
－符合附表3.3.1標準之多根管根管治療。(三根管)
v
v
v
v
1500
90097C
－符合附表3.3.1標準之多根管根管治療。(四根及四根以上根管)
v
v
v
v
2000

上列支付項目90091C-90097C申報說明如下列：
註：1. 90091C及-90094C須檢附術前或術後舉證之X光片，其餘需附診斷、測量長度及充填完成之Ｘ光片（Ｘ光片費用已內含）。
2.GP過度充填(over filling)不得申報此項。

90010C
根尖逆充填術 Retrograde filling
註：以根管數計算，需檢附術後Ｘ光片（Ｘ光片費用已內含）。
v
v
v
v
600
90011C
牙齒再植術 Replantation
註：不包括根管治療，需檢附術前及術後ｘ光片以為審核（Ｘ光片費用已內含）。
v
v
v
v
660
90012C
橡皮障防濕裝置 Rubber dam appliance
註：1.銀粉、複合樹脂及玻璃離子體充填時，需使用橡皮障防濕裝置費用十二歲以上內含，未滿十二歲則視病情需要使用。
2.使用橡皮障防濕裝置時，需檢附Ｘ光片或相片(規格需為3*5吋以上且可清晰判讀)佐證。（X光片或相片費用已內含）。
v
v
v
v
100

根尖成形術 Apexification

90013C
－ 前牙 anterior teeth
v
v
v
v
500
90014C
－ 後牙 posterior teeth
註：1.限開根尖式根管者(open apex)。
2.處置完成（根尖成形）後需檢附術前、術後Ｘ光片（術後X光片費用另計）申報，處置完成前之追蹤檢查，每三個月可視需要申報診察費及Ｘ光費用。
v
v
v
v
1000
90015C
根管開擴及清創
Canal enlarge & debridement
註：1.單獨申報此費用時，需檢附未完成充填前Ｘ光片以為審核。全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫特定身心障礙者不在此限。
2.已申報斷髓處理，60天內不得再申報此項費用。
3. 60天內不得重覆申報。
4.本項目Ｘ光片費用已內含。
5.麻醉費用內含。
v
v
v
v
400
90016C
乳牙根管治療 Milk tooth pulpectomy
註：1.本項費用包括Ｘ光費用、局部麻醉、拔髓治療、根管沖洗、換藥、擴大及根管充填等各有關治療項目費用在內。
2.本項目於全部治療過程完畢併加90015C專案申報（如已申報90005C，60天內不得再併加90015C申報）；如未完成，改以90015C申報。（期間限申報一次診療費）。
3.申報費用時，需附治療前與治療後Ｘ光片以為審核。
4.90天內不得重複申報。
v
v
v
v

1000
90017C
恆牙斷髓處理 tooth pulpotomy
註：限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報。
v
v
v
v
600
90018C
乳牙多根管治療 Milk tooth pulpectomy
註：1.本項費用包括X光費用、局部麻醉、拔髓治療、根管沖洗、換藥、擴大及根管充填等各有關治療項目費用在內。
2.本項目於全部治療過程完畢併加 90015C專案申報 (如已申報90005C，60天內不得再併加90015C 申報)；如未完成，改以 90015C申報。(期間限申報一次診療費)
3.申報費用時，需附治療前與治療後X光片以為審核。
4.90天內不得重複申報。
v
v
v
v
1400
90088C
根管治療轉出醫療院所之轉診費用
註：交付病人轉診單，且病歷應記載。
v
v
v
v
50
90112C
特殊狀況橡皮障防濕裝置
Rubber dam appliance
註：1.治療需要時，需使用橡皮障防濕裝置費(限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報) 。
2.使用橡皮障防濕裝置時，需檢附X光片或相片(規格需為3*5吋以上且可清晰判讀)佐證（X光片或相片費用已內含）。
3.含張口器費用。

v
v
v
v
250

第三節 牙周病學 Periodontics (91001~91014，91088，91104，91114)

編號
診療項目
基
層
院
所
地
區
醫
院
區
域
醫
院
醫
學
中
心
支
付
點
數
91001C
牙周病緊急處置
Periodontal emergency treatment
註：1.每月限申報二次，同一象限不得重複申報。
2.申報費用以次為單位。
3.不得與91003C或91004C同時申報。
v
v
v
v
150
91002C
牙周敷料每次 Packing
註：1.1/2 顎以下。
2.合併手術主處置申報。
v
v
v
v
120

牙結石清除 Scaling

91003C
－ 局部localized
v
v
v
v
150
91004C
－ 全口full mouth
v
v
v
v
600

註：1.限有治療需要之患者每半年最多申報一次。
2.半年內全口分次執行之局部結石清除，均視為同一療程，其診察費僅給付一次。同療程時間內若另申報全口牙結石清除術，則刪除同療程內已申報之局部洗牙費用。(同限象不得重覆申報)
3.第一次洗牙須作潔牙說明，其後作刷牙復習。
4.91003C需依四象限申報。
5.十三歲以下兒童（全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫之特定身心障礙者除外）非全口性牙周病者不得申報全口牙結石清除，病歷上應詳實記載備查;申報91003C或91004C需附相片(規格需為3*5吋以上且可清晰判讀)或X光片以為審核。

齒齦下刮除術(含牙根整平術)
Subgingival curettage (Root planing)

91006C
－ 全口 full mouth
v
v
v
v
3200
91007C
－1/2 顎 1/2 arch
v
v
v
v
800
91008C
－ 局部 localized （3齒以內）
v
v
v
v
400

註：1.每顆牙應詳細記載6個測量部位之牙周囊袋深度，其中至少一面囊袋超過5mm(含)以上。
2.申報費用應註明囊袋深度紀錄之病歷影本及治療前之Ｘ光片。
3.以象限區域為單位，當該象限需接受治療為 3齒以內時，申報91008C*1；當其需接受治療為4齒(含)以上時，申報91007C*1，半年內施行於同一象限之齒齦下刮除術均不得申報費用。
4.申報91006C、91007C*3以上一年內不得申報牙周病統合性治療P4001C~P4003C。

牙周骨膜翻開術 Periodontal flap operation

91009B
－ 局部localized
(牙周囊袋 5mm(含)以上 3齒以內)

v
v
v
3000
91010B
－ 1/3 顎 1/3 arch
(牙周囊袋 5mm(含)以上 4至6齒)

v
v
v
5000

註：1.申報費用應註明囊袋深度紀錄之病歷影本及治療前之Ｘ光片
2.費用包括手術費、Ｘ光檢查、局部麻醉、牙周敷料、拆線及14天內之術後診察、處置費用。
3.同一病人，同一區域之91009B與91010B手術於兩年內不得重複申報，且應檢附兩年內牙科完整病歷並附牙周手術同意書(參考格式附表3.3.2)。
4.牙周骨膜翻開術(91009B-91010B)囊袋紀錄表應以每顆牙６個測量部位為準。所需時間分別為四十分鐘及六十分鐘。
5.申報91009B、91010B一年內不得申報牙周病統合性治療P4001C~P4003C。

牙齦切除術Gingivectomy

91011C
－ 局部 1ocalized (3齒以內)
v
v
v
v
900
91012C
－ 1/3 顎 1/3 arch
v
v
v
v
1500

註：1.包括牙齦修整術(Gingivoplasty)在內。
2.需附牙周囊袋記錄，每顆應詳細記載6個測量部位，其中至少一部為5mm (含) 以上。
3.局部麻醉費用已內含。

91013C
牙齦切除術 Gingivectomy
施行根管治療或牙體復形時，所需之牙齦切除術
註：1.不得同時申報 91011C及 91012C。
2.應與根管治療或牙體復形合併申報。
v
v
v
v
300
91088C
牙周病轉出醫療院所之轉診費用
註：交付病人轉診單，且病歷應記載。
v
v
v
v
50

91014C
牙周疾病控制基本處置
註：1.牙菌斑偵測及去除維護教導。
2.需併同91004C 實施。
3.每365天限申報一次。
v
v
v
v
100
91104C
特殊狀況牙結石清除-全口
註：
1.適用特定身心障礙(限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報)、化療、放射線治療患者。
2.限有治療需要之患者每90天最多申報一次。
3.重度以上患者每60天得申報一次。
v
v
v
v
600
91114C
特殊牙周疾病控制基本處置
註：1.限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報。
2.牙菌斑偵測及去除維護教導
3.90天可申報一次
v
v
v
v
250

第四節 口腔顎面外科 Oral Surgery (92001~92068，92088)

第一項 處置及門診手術
編號
診療項目
基
層
院
所
地
區
醫
院
區
域
醫
院
醫
學
中
心
支
付
點
數
92001C
非特定局部治療 Nonspecific local treatment
註：1.包括局部藥物治療或燒灼或簡易脫臼及其他相關必要措施。
2.三天內視為同一療程，三十天內限申報二次。
v
v
v
v
50
92066C
特定局部治療 Specific local treatment
註：1.阻生齒手術、膺復前手術、頭頸部感染之手術處理、囊腫之手術處理、牙齒再植或移植手術、顏面骨折合併顏面軟組織外傷手術處理、良性腫瘤（含重建）之手術處理、放射治療之病患、顳顎關節疾病之手術處理、大唾液腺疾病外科處理之術後處理。
2.拔牙後乾性齒槽炎、燒燙傷、化學藥物灼傷、扁平苔癬及嚴重之口腔潰瘍。
3.牙周病咬合調整，90007C拆除牙冠後填補。
4.三天內視為同一療程。
v
v
v
v
50
92002C
齒間暫時固定術，每齒 Temporary splinting,
each teeth
註：需附術後Ｘ光片舉證。
v
v
v
v
100
92003C
口內切開排膿 Intraoral incision & drainage
註：腫脹區切開，引流，清創放置引流管並以縫線固定，傷口縫合及局部麻醉費用已內含。
v
v
v
v
500
92004C
口外切開排膿 Extraoral incision & drainage
註：腫脹區切開，引流，清創放置引流管並以縫線固定，傷口縫合及局部麻醉費用已內含。
v
v
v
v
1000
92005C
拆線 Removal of stitches 每次 each time
v
v
v
v
50
92006C
固定鋼線移除 Removal of splinting wire
v
v
v
v
160
92007B
鋼線固定 3齒以內
Closed reduction with wiring fixation <=3 teeth
註：本項支付點數已包含局部麻醉費用在內，但不含拆除費用。

v
v
v
1260
92008B
鋼線固定(上顎或下顎固定術) 4齒以上
Closed reduction with wiring fixation >=4 teeth
註：本項支付點數已包含局部麻醉費用在內，但不含拆除費用。

v
v
v
2000
92009C
去除齒列夾板 Removal of splinting plate
v
v
v
v
360
92010B
顎間固定法 Intermaxillary fixation (I.M.F.)
註：1.包含arch bar 材料費及局部麻醉費用在內。。
2.申報費用應檢附手術記錄。

v
v
v
9770
92011B
環繞結紮法 Circumferential wiring

v
v
v
2560
92012C
拔牙後特別處理
Special treatment of extraction wound
註：包括Dry Socket 或縫合止血及局部麻醉。
v
v
v
v