积---聚刘凤斌.pptx

单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,积 聚,广州中医药大学第一附属医院,刘凤斌,一、定义,积聚,是由于,正气亏虚，脏腑失和,，,气滞、血瘀、痰浊蕴结,腹内而致，以,腹内结块，或胀或痛,为主要临床特征的一类病证。,病因：,正气亏虚，脏腑失和,病机：,气滞血瘀痰浊蕴结腹内,病位：,腹部,临床特征：,腹内结块，或胀或痛,二、源流：,积聚病名首见于内经,灵枢,五变：“人之善病肠中积聚者，皮肤薄而不择。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”,内经伏梁、息贲,、,肥气、奔豚等。,治疗上：,素问至真要大论：“坚者削之，结者散之，留者攻之”。,难经：对五脏之积的主要症状进行了描述。,金匮要略：对疟疾引起的徵瘕，称之为疟母。并以鳖甲煎丸治之。,诸病源候论,“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚“。,证治准绳,：“治疗是病必分初、中、末三法”。,景岳全书,：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。,医宗必读,把攻补两大法与初中末三者结合起来，提出屡攻屡补，以平为期的治疗原则。,医林改错,：病机-瘀血 活血化瘀,徵瘕、痃癖、,以及伏梁、息贲、肥气、奔豚积聚范畴,相当于西医的：,腹部肿瘤、肝脾肿大、增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等。,三、,证候特征,一、共性特征：,腹内结块，或胀或痛。,二、各自的特征：,积证,腹内结块，固定不移，由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则剧痛，痛程长，病情重，伴有脾虚症状。,聚证,腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有条状物聚起在腹部一般病程短，病情轻，伴随症不明显。,金匮要略,：,“积者脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治”。,景岳全书,：“积者，积垒之谓，由渐而成也”。,病因病机,1.情志抑郁，气滞血瘀,济生方,：“忧思喜怒之人，人之所不能无者，过则伤乎五脏，留结而为五积”。,肝脾气机不舒气滞血瘀,气病-聚证;血病积证,病因病机,2、酒食内伤，滋生痰浊,饮酒过度-湿热内蕴,膏粮厚味-湿热内蕴,饮食不节（暴饮暴食）,-伤脾胃,湿热内蕴-痰浊内生-气血瘀滞-气血痰相互博结积聚,或食气交阻气机不畅聚证,3、邪毒侵袭，留着不去,寒、湿、热 长时间作用于人体,邪毒 侵袭人体留着不去,脏腑失和、气血运行不畅、痰浊内生、气滞血瘀痰凝-形成积证,诸病源候论,：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。,4、它病转归，日久成积,黄疸湿邪留恋阻滞气血,久疟湿痰凝聚脉络痹阻,血吸虫虫阻脉道肝脾气血不,畅脉络瘀阻,日久不愈积证,总之：,病因：,内因：正气亏虚 、脏腑失和,积聚的,形成,与,演变,均与之有关。,病位：,腹部,脏腑：,肝脾,病理：,气滞、血瘀、痰结,聚证：,气滞,积证：,三 者均有,诊断,积证,腹部包块，或大或小，或软或硬，痛有定处，胀痛或剌痛。渐进过程，,积块出现之前，相应部位常有疼痛,、,或兼有恶心、呕吐、腹胀以及脾虚（正气虚）的症状。,聚证腹中气聚，时聚时消，攻窜胀痛，时作时止，发时气聚胀满，扪不到包块。缓解时前证消失。,伴随证,积证常有脾虚伴随症，消瘦明显。,聚证可有脾虚伴随症，消瘦不明显,理化检查,B,超、,CT、MR、,胃肠钡剂,X,线检查、内窥镜等。,鉴别诊断,痞满：,脘腹痞塞不通，满闷不舒，无形、无包块。,鼓胀：,肚腹胀大，鼓之如鼓。有包块、有腹水。,辨证论治,一、辨证要点,1、,辨积与聚的不同,积证,积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难。,聚证,无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处病程较短，多属气分，病情较轻，治疗较易。,2、辨积块的部位,右胁,病在肝，常伴见胁肋疼痛，黄疸、纳呆、腹胀等,心下胃脘,病在胃伴见反胃、呕吐、呕血、便血等,左右中下腹,病在肠伴有腹泻、或便秘、消瘦乏力、左腹伴有大便次数增多，便下脓血，并在肠。,3、辨初、中、末期虚实的不同,初期,正气尚盛，邪气不甚，积块小而软，一般情况可。,中期,正气渐衰，邪气渐甚，积块大而硬，疼痛持续，可有脾虚证。,晚期,正气大虚，邪气实甚，积块大而坚硬，剧痛，脾虚证明显。,二治疗原则,聚证,疏肝理气，行气消聚，重在调气。,积证,活血化瘀，软坚散结，重在活血。,初期,攻邪为主-行气活血，软坚散积,中期,攻补兼施,末期,扶正培本，酌加理气、化瘀、消积之品,二治疗原则,治疗中，应处理好攻法和补法之间的关系。,景岳全书：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。,“治实当顾虚，补虚勿忘实”。,具体情况具体分析。,三分证论治,（一）,聚证,1、肝气郁滞,症状：,腹部特征（腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，）诱因+肝郁征（脘胁之间时或不适）+舌脉（舌苔腻，脉弦滑。,治法：,疏肝解郁，行气消聚,方药：,木香顺气散,行气温中、散寒,化湿、疏肝解郁。,用于气机郁滞、寒湿中阻、伴有肝郁症象者。,香砂平胃散行气温中、散寒化湿；乌药、枳壳、生姜增强温中理气的作用。香附、陈皮疏肝理气解郁。,加减：,寒甚：,腹痛较剧，肢冷得温痛减肉桂、高良姜温中理气止痛。,热象：,口苦，舌质红，去乌药、苍术，加左金丸泄肝和胃。,年老体虚,：神疲、乏力、便溏者加党参、白术健脾益气。,症状缓解后可用逍遥散善后。,2、食浊阻滞,症状：,腹部特征（腹胀或痛，时有条索状聚起在腹部，重按则胀痛更甚）+诱因（纳呆，食少）+食滞征+舌脉,治法：,理气化浊，导滞通腑,方药：,六磨汤,方中沉香、木香，乌药理气宽中，大黄，槟榔，枳实通腑导滞。,加减：,该方可酌加山楂、莱菔子增强健胃消食,痰浊中阻：,呕恶苔腻者，加半夏、陈皮、生姜化痰降逆。,蛔虫结聚-,-乌梅丸。,反复发作后期脾虚易发病香砂六君子汤调理。,（二）,积证,1、气滞血阻 -早期,症状：腹部特征+气滞血阻征（特征：胀痛并见）+舌脉,治法：,理气活血，通络消积,方药：,荆蓬煎丸,木香、青皮、茴香、枳壳、槟榔,等理气散结。,三棱、莪术,活血消积,可合用,失笑散,或,金玲子散,2、气结血瘀-中期,症状：,腹部特征,（积块渐大，按之较硬，痛处不移）+,气滞血瘀征,（闭经、舌质瘀斑）+,正虚,（纳差、食少、体倦乏力、面黯消瘦、时有寒热）,舌脉,治法：,祛瘀软坚，补益脾胃,方药：,膈下逐瘀汤、六君子汤,方中桃红四物汤、五灵脂、元胡活血化瘀、通络止痛；,香附、乌药、枳壳行气止痛；,甘草益气缓中。,可酌加：丹参、莪术、三棱、鳖甲、段瓦楞子等以增强活血化瘀消积的作用。,膈下逐瘀汤、香砂六君子丸补中益气丸交替使用。,3、正虚瘀结,症状：,腹部特征,（积块坚硬如石，疼痛逐渐加剧）+,脾虚血瘀征+舌脉,（纳食减少、面色萎黄或黎黑、消瘦脱形舌质色淡或紫）,治法：,补益气血，化瘀消积,方药：,八珍汤，化积丸,八珍汤加减：,气虚甚：,黄芪、淮山药、薏苡仁,阴液大伤：,生地、玄参、麦冬、玉竹。,化积丸加减：,三棱、莪术、香附、苏木、五灵脂、瓦楞子、阿魏等,活血化瘀、软坚散结,。可酌加丹参、鳖甲等,对证中药：,半枝莲、半边莲、蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、虎杖等,常用中成药：,复方鳖甲软肝片、大黄蛰虫丸,其他疗法,外治法阿魏膏、水红花膏等。,针灸疗法,预后转归,聚证预后好 积证预后差,治愈 黄疸聚证 积证 鼓胀,积证 出血,病 案 分 析,邹某，女，56岁 患者原有胃痛十多年，经常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘胀闷不适。,1988年7月，曾在当地医院胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎并中度肠上皮化生，常服用维酶素、三九胃泰、吗叮啉及中药汤剂治疗，症状时轻时重。最近半年来自觉胃脘部可扪及包块，并逐渐加剧，坚硬，疼痛剧烈，饮食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。,于1998年12月来我院就诊。查：形体消瘦，面色萎黄，左锁骨上窝可触及3个大小为1,0.,5,CM,2,的淋巴结，上腹部可触及32,CM,2,大小的包块，质硬，活动度差，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃，无移动性浊音。胃镜示：胃小弯近窦部可见菜花状肿块，有出血点。大便,OB（+）,血红蛋白78,g/L。,舌质暗淡有瘀斑，少苔，脉弦细无力。,诊断：积证,辨证分型：正虚血瘀,方药：,党参20 黄芪30 白术12 茯苓20,熟地12 当归10 白芍15 田七6,半夏12 仙鹤草30 瓦楞子15 丹参30,舌蛇草30 半枝莲30 甘草5,