农村残疾人情况调查问卷.doc

农村残疾人情况调查问卷

尊敬的残疾人士朋友：
您好！首先请原谅占用你们一点宝贵的时间!
我是广西师范学院的一名学生，为了了解农村残疾人的基本情况，我们特意制作了调查问卷。此次调查仅用于学术研究，调查研究的结果将会有助于广西市农村残疾人事业政策的制定及实施，提高残疾人的社会福利，与您的生活密切相关，期盼得到您的合作！
本调查是不计名的，对问题的回答也没有对错、好坏之分，对于您回答的情况我们会按照相关法律法规严格保密，故请您按自己的真实情况和真实想法回答问题。
感谢您的大力合作！最真诚地祝福您！
说明：
① 请在选择答案前面的□中打“√”，或者在空格处填写；
② 未注明多选者只选一项。

A 、基本情况
所在地区：区：_______ 乡镇（街道）：_______ 村（居委会）：____ ____
1、您的性别：
①□男 ②□女
2、您的年龄：____ 岁
3、您的民族：
①□汉族 ②□少数民族
4、您的政治面貌：
①□群众 ②□共青团员 ③□中共党员 ④□民主党派成员
5、您是否担任某种职务：
①□未担任职务 ②□担任了职务，具体是________________________________（请注明）
6、您的婚姻状况：
①□未婚 ②□已婚 ③□离婚 ④□离婚后再婚 ⑤□丧偶
7、您家中有人口____人，其中劳动力人口___人，主要务农的有____人

B、残疾及心理状况
1、您的残疾类别：
①□肢体 ②□智力 ③□精神 ④□视力 ⑤□听力 ⑥□语言
2、您的残疾等级：
①□一级 ②□二级 ③□三级 ④□四级 ⑤□未评定
3、您致残的原因：
①□先天遗传 ②□疾病导致 ③□工伤 ④□交通事故 ⑤□其他意外伤害
4、您有无残疾证：
①□有残疾证 ②□无残疾证，自己不想办理，因为办了也没用
③□无残疾证，因为不知道到哪里办理 ④□无残疾证，因为不知道需要办理
⑤□无残疾证，因为行动不方便，因而没有办理
5、您的社会交往能力：
①□丧失交往能力 ②□交往有一定的障碍 ③□有正常的交往能力
6、您觉得，影响您适应社会的主要障碍是：
①□自身障碍  ②□社会偏见  ③□无障碍设施 ④□其他_________________（请注明）
7、您的学习能力：
①□丧失学习能力 ②□学习有一定的障碍 ③□能够正常学习
8、您对目前生活的满意程度：
①□很不满意 ②□不太满意 ③□一般 ④□比较满意 ⑤□很满意
9、您对生活的信心：
①□没有信心 ②□信心不足 ③□有一定信心 ④□信心十足
10、您认为对您精神支持最大的是：
①□伴侣 ②□亲人 ③□朋友 ④□干部 ⑤□社会助残人士或助残组织 □邻居
11、您认为社会对你的照顾、重视程度：
①□很不好 ②□不太好 ③□一般 ④□比较好 ⑤□很好

C、康复和医疗情况
1、您最近一次康复检查时间是：
①□一周内 ②□一个月前 ③□三个月前 ④□半年前 ⑤□一年前 ⑥□从未检查过
2、您在接受康复检查前是否考虑付费因素:
①□是 ②□否
3、您康复检查费用的支付方式是：
①□公费 ②□合作医疗、医疗保险 ③□自费 ④□其他________ ___ _______（请注明）
4、您认为您承担康复检查费用的情况是：
①□费用太高，承担不起 ②□费用较高，但可以承担 ③□费用较低，可以承担
5、您是否相信康复服务能改善残疾状况：
①□是 ②□否
6、您对康复服务种类需要的情况是(可多选)：
①□需要康复训练 ②□需要康复知识普及 ③□需要所患疾病的康复健康教育
④□其他________ ___ _______（请注明）
7、您希望您接受康复检查的医疗点是在哪里：
①□医疗机构 ②□农村卫生服务中心/站/所 ③□在家 ④□其他_________（请注明）
8、您对康复服务的了解程度：
①□很了解 ②□比较了解 ③□一般 ④□不太了解 ⑤□不了解
9、如果接受合理的康复服务,您认为您的疾病能否得到缓解或改善：
①□是 ②□否
10、您平常生小病后，一般是：
①□不找医生看，拖过去 ②□用土方法治疗 ③□自己买药吃
④□及时找医生或去医疗机构就诊
11、您平常生大病后，一般去哪儿就诊：
①□个体诊所 ②□村卫生所 ③□乡镇卫生院 ④□大医院 ⑤□不去就诊，能拖则拖

D、教育状况
1、 您的受教育情况：
①□在学 ②□已毕业 ③□未受教育 ④□中途辍学
2、您接受的教育方式及教育程度是：
a.普通教育：①□小学 ②□初中 ③□高中 ④□大专及本科以上
b.特殊教育：①□小学 ②□初中 ③□高中 ④□大专及本科以上

c.自 学：①□小学 ②□初中 ③□高中 ④□大专及本科以上
3、如果您未受教育或中途辍学，原因是：
①□身体不适应 ②□经济困难 ③□无特殊教育机构 ④□无读书意愿
⑤□其他________ ___ _______（请注明）
4、您认为最好的教育方式是：
①□普通教育学校住读 ②□普通教育学校走读 ③□特殊教育学校住读
④□特殊教育学校走读 ⑤□自学 ⑥□其他________ _ ______（请注明）
5、在您居住地附近是否有适合入读的特殊学校：
①□是 ②□否
6、您现在是否还想通过学习达到更高的学历：
①□是 ②□否
7、您最想学习哪方面的知识和技能（可选2～3项）：
①□科学文化知识 ②□道德修养知识 ③□康复理疗知识 ④□社会交往知识
⑤有助于就业和谋生的技术、技能培训 ⑥□其他________ _ _______（请注明）
8、您认为阻碍残疾人教育事业发展最大的困难是（可选2～3项）：
①□政府、社会重视不够，尤其是投入不足 ②□师资缺乏 ③□无障碍设施不足
④□学费太贵 ⑤□残疾人自身的学习意识不足 ⑥□其他________ _ _______（请注明）
9、您对目前残疾人教育事业的满意度是：
①□很不满 ②□不太满意 ③□一般 ④□比较满意 ⑤□很满意

E、就业和经济状况
1、您的生活自理能力：
①□无法自理 ②□基本能够自理 ③□完全能够自理
2、您的劳动能力：
①□毫无劳动能力 ②□有一定的劳动能力 ③□有正常的劳动能力
3、您的就业（劳动）状况：
①□没有就业，身体状况不允许
②□本来想就业，身体状况也允许，但找不到合适的就业岗位
③□已就业，具体职业、工作是___ _______ ___ _______（请注明）
4、如果不计救济、补助，您本人2014年全年通过劳动、工作所获得的总的纯收入（除去成本后的收入）是（元）：
①□无收入 ②□1000以下 ③□1001～2000 ④□2001～3000
⑤□3001～4000 ⑥□4001～5000 ⑦□5001～10000 ⑧□10001～15000
⑨□15001～20000 ⑩□20001以上
5、您家庭的主要经济来源：
①□种植粮食作物或经济作物所得 ②□务工或经商所得 ③□民间救济 ④□政府救济 ⑤□从事手工业所得 ⑥□栽种果树或经济林所得 ⑦□畜禽饲养或水产养殖所得 ⑧□运输所得 ⑨其他___ _______ ___ _______（请注明）
6、如果不计救济、补助，您家庭2014年全年总的纯收入（除去成本后的收入，包括您本人的纯收入）是（元）：
①□无收入 ②□2000元以下 ③□2001～4000 ④□4001～6000 ⑤□6001～8000
⑥□8001～10000 ⑦□10001～20000 ⑧□20001～30000 ⑨□30001～40000 ⑩□40001以上
7、您家是否经常吃肉类或蛋类食物：

①□每顿都吃 ②□每天都吃 ③□两三天吃一次 ④□四五天吃一次
⑤□六七天吃一次 ⑥□八九天吃一次 ⑦□10天以上才吃一次
8、您家住的是什么材料的房子：
①□土墙房 ②□木、竹房 ③□砖房或水泥房
9、您家住房大概有多少面积：共有______平米，人均_____平米
10、您家住房已盖多少年：
①□5年以内 ②□5～10年 ③□10～15年 ④□15～20年 ⑤□20年以上
11、您家有下列物品中的哪些（有的都选）：
①□自行车 ②□摩托车 ③□电扇 ④□收录机 ⑤□照相机 ⑥□录像机 ⑦□黑白电视机
⑧□彩色电视机 ⑨□洗衣机 ⑩□电冰箱 ⑾□空调 ⑿□热水器 ⒀抽油烟机 ⒁电脑
⒂□电话 ⒃□手机 ⒄其他大型机动车辆或农机 （请注明）

F、社会保障状况
1、您是否领取过各类捐赠衣、物（不包括亲友、私人提供的）：
①□从未领取过 ②□领取过一两次 ③□领取过多次
2、您每个月是否有固定的生活救济、补助款（不包括亲友、私人提供的）：
①□没有 ②□有，每月________元
3、您是否领取过各类临时救济、补助款（不包括亲友、私人提供的）：
①□从未领取过 ②□领取过，历年来各次屡计大致有________元
4、您是否已参加合作医疗或医疗保险：
①□已参加 ②□未参加 ③□从未听说过合作医疗或医疗保险
5、您是否享受过政府提供的康复补助：
①□享受过 ②□没有享受过 ③□从未听说过康复补助
6、您是否享受过大病救助
①□享受过 ②□没有享受过 ③□从未听说过大病救助
7、您是否已参加养老保险：
①□已参加 ②□未参加 ③□从未听说过养老保险
8、您是否获得过某种给残疾人提供的扶贫项目：
①□得到过 ②□没有得到过 ③□从未听说过残疾人扶贫项目
9、您对残疾人社会保障的满意度：
①□很满意 ②□基本满意 ③□一般 ④□不太满意 ⑤□很不满意

G、对残疾人事业的满意度和希望
1、您对目前残疾人事业的满意度：
①□很满意 ②□比较满意 ③□一般 ④□不太满意 ⑤□很不满意
2、您最希望政府、社会改善哪些残疾人事业项目（限选3项）：
①□提高对残疾人的救济、补助金额 ②□提供残疾人就业机会或就业岗位
③□为残疾人提供技术、技能培训服务 ④□发展残疾人教育事业
⑤□为残疾人提供康复救助和医疗保障 ⑥□改善残疾人居住条件
⑦□减免残疾人和残疾人子女的教育费用 ⑧□帮助残疾人及其家庭脱贫致富
⑨□关注残疾人的精神、文化生活 ⑩□其他________ ____ ___ ______（请注明）

问卷到此结束，再次感谢您的合作!