艾瑞昔布超前镇痛对肩关节镜肩袖修复术后的镇痛疗效分析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 42 艾瑞昔布超前镇痛对肩关节镜肩袖修复术后的镇痛疗效分析 李 贝 杨康胜 严志强 刘 强 冯 冲 佛山市高明区人民医院骨一科，广东 佛山 528500 摘要：摘要：目的 通过艾瑞昔布在肩关节镜下肩袖修复术前超前给药，减轻患者术后疼痛。方法 选择 51 名接受佛山市高明区手术治疗的男性 20 名，女性 31 名，其中男性 20 名，女性 31 名，年龄 45-71 名，年龄45-71(51.5-71),(51.5-7）。采用随机性计数方法，将病人分成 25 个对照组，26 个观察组。两组均在全麻下接受肩关节镜下肩袖修复+肩峰成形术。观察组于术前 24 小时给予艾瑞昔布 1 片，术后禁食 6 小时给予艾瑞昔布 1片剂，术后（Q12 小时）每天给予 2 片。在对照组中，在手术前 24 小时给药一片安慰剂，在禁食期后 6 小时给药1 片艾瑞昔布，此后每天给药 2 片（Q12 小时）。记录术后 2 h,6 h,12 h,24 h 及 48 h 患者在安静条件下的肩部VAS 积分，以及药物治疗期间出现的副作用。结果 术后 6,12,24,48 h，治疗组的 VAS 积分明显降低（P0.05）。结论 在手术前适当使用艾瑞昔布镇痛，能明显减少手术后的疼痛，从而改善手术后的止痛效果，提高肩关节镜治疗肩胛骨缺损的临床效果。关键词：关键词：肩关节镜；艾瑞昔布；肩袖修复；超前镇痛 中图分类号：中图分类号：R614 0 引言 关节镜下肩袖修复术已成为肩袖损伤、缓解肩关节疼痛、重建肩关节功能的主要治疗方法之一1-3。术中骨赘的去除、滑膜囊肿的去除、内植入物的植入以及注射冲洗液引起的组织扩张都可能导致术后中度至重度疼痛3-4。可能会出现疏忽或不当处理5。关节镜下的肩袖手术避免了三角肌损伤，但由于需要在肱骨内植入缝合锚钉并打磨肩峰骨，通常会导致严重的术后疼痛。术后疼痛处理不当，会增加肺水肿、低氧血症、心血管疾病等并发症的发生率，延长住院时间。正确处理术后疼痛有利于快速恢复，减少并发症，缩短住院时间，降低总体治疗费用。本品为手术后之镇痛之第一选择，然而其副作用较多。在术前和术后联合多种镇痛方法的多模式镇痛方案可以减少吗啡吗啡的需求，被广泛推荐6。非甾体类抗炎药 NSAIDs 能有效地消除阿片剂的副作用，缓解手术后的痛苦，并能起到较好的止痛作用。艾瑞昔布是一种新型的 NSAIDs，可特异性地阻断环氧合酶-2（Cycloxy-2）的生成，且不会对胃肠功能产生明显的作用。另外，大量的研究显示，艾瑞昔布可以在不抑制血小板凝聚的情况下，缓解手术后的痛苦。所以，艾瑞昔布在手术后的多种止痛疗法中都有应用。目前，国内外尚无艾瑞昔布在肩部手术中应用对止痛疗效的研究，其能否产生延迟止痛效应，目前尚无定论。本文本文旨在通过对艾瑞昔布在关节镜肩袖修补术中应用于围术期不同时点的止痛作用进行探讨。1 资料与方法 1.1 一般资料 选取 2021 年 8 月-2022 年 2 月佛山市高明区人民医院收治的关节镜下肩袖修复术患者 51 例,年龄 4571(51.57.3)岁,男 20 例,女 31 例。依据随机数表法将患者随机分为对照组 25 例和观察组 26 例,其中观察组年龄 4159(52.97.8)岁,男 10 例,女 16 例,对照组年龄 3560(51.78.6)岁男 13 例,女 12 例。有精神障碍史、血栓栓塞疾病史、脑血管意外病史、ASA或以上患者、长期使用镇痛药物、外周神经阻滞禁忌证、心动过缓者、凝血功能异常者等都要考虑。本试验由医疗机构的道德理事会通过，并由病人和病人的家庭成员签字。两组患者的临床资料均无统计学意义（P0.05)，有一定的比较价值。入选与剔除准则入选条件：因肩袖受伤而预定的外科治疗。纳入和排除标准接受选择性肩关节镜手术的成年中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 43 患者（18 岁或以上）作为纳入标准；经核磁共振成像证实，该病的病程超过 3 个月。理解研究目的并同意治疗计划。排除标准：广泛或不可修复的肩袖撕裂；需要修复肩袖缺损；既往受伤或肩部手术史；上肢周围神经病变；阿片类药物的长期使用；磺胺过敏史和近期上消化道出血；那些不了解研究目的或难以评估治疗方案的疗效和安全性的人。1.2 方法 1.2.1 麻醉方法 两组患者术前均行静脉吸入联入联合气管全身麻醉。异 丙 酚(西 安 立 邦 药 业 有 限 公 司 生 产，批号:1309124)2-2.5 mg/kg、(中普药业集团有限公司生产)廊坊分公司，批号:1311243)1-2 mg/kg，罗库溴铵(浙江先君药业有限公司生产，批号:1311147)6 mg/kg，用于诱导静脉吸入复合麻醉，七氟醚(润北药业有限公司生产，批号:13029253)，通过静脉和吸入联入联合麻醉保持麻醉深度。1.2.2 手术方法 手术使用Arthrex关节镜器械进行。侧卧牵引位，牵引重量 3KG，标记肩锁关节、肩峰、喙突等骨性标志，术中收缩压控制在 90100mm Hg。先予关节腔内和肩峰下注入含肾上腺素 0.5mg 的生理盐水 250ml，建立后侧、前侧通道，进入盂肱关节，探查关节腔内清理增生的滑膜及游离组织，检查肱二头肌长头腱是否存在损伤，同时可以在肩袖下表面证实损伤范围。退出盂肱关节后，通过对肩峰下间隙进行正向、外向、前向、后向两种方式对肩袖的损伤进行充分的认识，并给予适当的治疗。找到损伤断端，刨削清理陈旧的瘢痕纤维，清理炎性肉芽组织，确定肩袖足印区后，用射频气怀足印区残留瘢痕，打磨薄层骨皮质，用 2.0mm 克氏针在足迹区锥孔,锥孔间距控制在 3mm，深度至有骨髓滴溢出，从而刺激骨髓外露使肩袖获得深层营养,促进肩袖愈合。将 5.5mm 的带线锚钉拧入准备好的骨床上，采用过线器缝合，缝线由近侧肩袖断端穿入，于骨床内侧缘固定，过线完毕后，在助手帮助下用抓线器将肩袖断端稍向外侧牵拉，使更多的肩袖组织能覆盖至足印区，只是简单地打结，并将下压肩袖表面，选择在大结节外缘下 1.5 cm 的位置，将外排锚钉放进去，将打结后的缝线穿入到外排锚钉中。适当调整缝线松紧度，进一步使肩袖断端对足印区进行全覆盖，同时确保压力均匀，缝合的肌腱受力均匀，最后拧入外排钉将缝合表面稍作修整；肩峰撞击者扩大肩峰下间隙，将型、型肩峰转变为平坦的型。见表 1。1.2.3 给药方法 两组均在全身麻醉下行关节镜下肩袖修复和肩峰成形术。艾瑞昔布用量 0.1g/片。观察组在手术 24 h内给予 1 粒伊瑞昔布，6 h 内给予 1 粒空腹，之后每天2 粒空腹给予 2 粒空腹。如果仍然不能减轻，还可以肌肉注入曲马多辅助镇痛；对照组在手术之前 24 h 服用1 颗安慰剂，在空腹 6 h 服用 1 颗艾瑞昔布，之后每日服用 2 颗（第 12 h）。如果还是没有止痛效果，可以通过肌肉注射来达到止痛的效果。两组患者术后均给予局部冷敷，Q8 h，每次 15 分钟。1.3 观察指标 应用视觉模拟评分 VAS(virtual simulation sampling）评定患者的痛程度，0 分为不痛，10 分为极度痛。当病人休息的时候，要及时在刻度上标记出疼痛的部位。记录术后 2、6、12、24、48 小时患者静息肩关节 VAS 评分，记录用药过程中不良反应的发生情况。1.4 统计学方法 所得资料经 SPSS17.0 处理。所得结果以平均数+标准偏差（s）表达，采用 T 检验.计数资料用卡方检定。如表格二所示。表 1 两组患者一般资料比较 组别 性别/例 年龄/岁 体重/kg BMI（kg/m）手术时间/min 男 女 观察组 10 16 52.97.8 63.111.3 23.72.5 67.0+15.3 对照组 13 12 51.78.6 64.810.6 22.56.3 63.813.6 P 值 0.852 0.475 0.532 0.638 表 2 两组患者术后 VAS 评分比较 组别 0h 2h 6h 12h 24h 48h 72h 观察组 6.41.5 3.00.71 1.40.51 1.20.52 1.20.71 1.40.31 1.20.51 对照组 7.50.8 3.80.5 2.61.1 1.70.6 2.20.6 2.00.7 1.30.43 P 值 0.852 0.475 0.532 0.638 0.478 0.02 0.03 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 44 2 结果 两组病人在年龄，性别，体重，体重，BMI，手术时间等方面与两组相比，两组病人的手术时间没有明显差别（P0.05）。术后 6,12,24,48 h，治疗组的 VAS积分较治疗组明显降低（P0.05)，治疗组的 VAS 积分较治疗组明显降低（P0.05）。而在 72 h 时，两组之间的差别没有显著性（P0.05）。两组患者手术后使用的曲马多较对照组明显减少（P0.05）。两组患者的 ADR 值均未见明显差别（P0.05）。3 讨论 手术后的疼痛管理是手术治疗的重要环节，也是目前临床研究的热点之一。我我们前期的实验结果显示，在关节镜肩袖修补手术中，24 h 出现最剧烈的疼痛，之后则有不同程度的缓解。目前临床常用的止痛药物为阿片类镇痛剂，该药物在临床上被广泛用于治疗肩关节假体缺损。在整形外科手术中，这种镇痛作用是公认的，但是也会引起恶心，呕吐，以及低血压。在肩膀袖子修补术后，寒冷治疗也被广泛应用以减轻痛苦。冷治疗可以通过降低肩关节和肩峰下间隙的温度，减少蛋白水解酶的活力，预防关节软骨的破坏，缓解后续的疼痛7。对手术后的疼痛进行了冷敷治疗。在此基础上，采用肩胛上神经阻断结合全麻能明显降低手术中的麻醉量。但是，由于肩胛骨上神经对肩关节的功能尚未充分发挥，导致手术后的疼痛难以抑制。肌间沟神经阻断术所需的局部麻醉剂最少也要 30 毫升，因此极易引起局部麻醉剂的中毒，从而引起横隔膜麻痹、气胸及肱动脉的损害。通过病人的自我我控制，可以达到个体化的止痛效果，但成本相对较高。目前公认的是肩关节镜手术本身会给患者带来应激反应，但这种应激反应在手术过程中可以通过一些麻醉剂来抑制。然而，关节镜下肩袖修复手术引起的疼痛主要发生在术后 24 48 小时。术后疼痛引起的机体自身反应可不同程度地影响患者的循环、消化、呼吸、内分泌甚至免疫系统功能，从而增加围手术期并发症的发生率，影响患者的早期康复8。因此，如何使患者快速康复、早期康复并提高患者对手术体验的满意度已受到越来越多的临床关注，其中术前镇痛药物的预防性应用是 ERAS 概念中的一个重要环节。肩袖撕裂或肩袖损伤是临床常见的运动损伤。目前，关节镜手术修复已成为一种主流治疗方法，其目的是恢复肩袖的原始力耦关系和肩关节上表面的完整性。虽然这是关节镜下的微创手术，但术中需要清理关节的软组织，并使用缝合锚将撕裂的肩袖缝合到骨头上。由于受到了手术自身的刺激，以及随之而来的术后炎性反应，会使像是前列腺素这样的炎性介质在关节中的释放。从而导致肩关节术后疼痛，尤其是早期疼痛患者的 VAS 评分可以达到 7-8 分。这也可能导致早期患者功能锻炼不佳，最终影响关节的活动范围。肩关节是所有关节中运动范围最大的关节。一旦失去活动范围，患者肩关节的功能将受到严重影响9。因此，良好的围手术期镇痛方案可减轻患者疼痛，促进关节功能恢复，减少患者住院和康复时间。过去，传统的方案是使用阿片镇痛，阿片镇痛已广泛应用于骨科术后镇痛，被认为是骨科术后止痛的金标准。然而，由于恶心、呕吐和低血压等诸多不良反应，不仅不利于患者的早期康复，还影响患者对整个治疗过程的体验。局部冷疗法也被广泛用于肩袖修复术后的疼痛缓解。冷疗可以通过减轻肩关节周围的疼痛、减少组织代谢和减少渗出来缓解疼痛。艾瑞昔布（Ariximaxib）是近年来发现的一种具有较高选择性的 COX-2 小分子抑制剂。其药物的主要功效是通过对COX-2 的合成来降低前列腺素的合成，进而降低炎症反应，进而起到镇痛的作用。影响很大，影响很大。COX-1是一种低剂量的抗肿瘤药物，其对人体的正常生理机能几乎没有任何影响9。沈龙海的调查结果，也是如此。艾瑞昔布对热疗、化疗所致的小白鼠镇痛效果显著。与其它 NSAID 相比，胃肠及肾的不良反应较少，具有较高的安全性。这与本文本文的结果相吻合。在此基础上，艾瑞昔布表现出很好的抗炎镇痛效果，并且很少出现不良反应。两种药物的副作用都是短暂的，一般都是轻度的，不用特别的处理就会消失。结果：与对照组相比，治疗组 ADR 的总体比例为 7.27%，表明其对病人的身体保护作用轻微。这可能是由于使用艾瑞昔布有关。艾瑞昔布是一种 COX-2 抑制剂，可抑制 COX-1 和 COX-2，其中 COX-1 主要发挥生理保护功能，如维持胃肠粘膜完整性、调节肾血流量等10-11。艾瑞昔布选择性高，对COX-2 抑制作用显著，对 COX-1 抑制作用较弱。与阿片制剂比较，其副作用显著降低。使用剂量越小，副作用越小。Cox-2 抑制剂被证实与血栓形成有关。然而，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 45 艾瑞昔布作为一种新型抗凝药物，其应用于冠心病风险较高的病人，其临床疗效及安全性均有待于临床试验的证实。所以，它只能在手术后的短时止痛，而不能在手术中应用。目前，大多数研究都集中在艾瑞昔布在术后镇痛中的应用。观察组临床总有效率高于对照组。提示关节镜清创后使用伊立昔布更有效，这与高冠民等人的实验发现相吻合，可以明显地提高病人的治疗效果。究其原因，主要是由于关节镜下的清创可以有效的消除炎性因素。调整机体内稳态，缓解关节酸痛、肿胀。艾瑞昔布通过对外周血 PH 合成酶的抑制而缓解了患者的痛苦。结果：两组的 VAS 得分均显著降低，而两组的 Lysholm 得分均显著升高。这与艾瑞昔布是一种非甾体抗炎药，可以抑制炎性前列腺素的产生并减轻疼痛的事实是一致的;并与COX-1的抑制作用减弱，增强了生理性保护作用，减轻了关节退行性病变。艾瑞昔布通过降低蛋白水解酶的表达，降低了软骨的分解，减轻了骨-骨关节的退变性，从而减轻了患者的疾病表现。本课题组前期研究发现，在 COX 患者中，伊瑞昔布对 COX 患者的 ADR 没有明显影响（P0.05)，但其作用机制尚不明确。本文本文旨在探讨在应用伊立昔布治疗肩部袖套手术之前，是否可以减轻患者的痛苦。两组病人的 VAS 积分在手术 2 h 内均未见显著性差别（P0.05）。术后 6,12,24,48 h,VAS积分较治疗组明显降低（P0.05）。研究发现：艾瑞昔布能明显减轻周围及中枢对疼痛的敏感度，并能提高其疗效。我我们前期研究发现，与正常对照相比，手术中应用 COX-1 特异性抑制剂艾瑞昔布能显著降低手术后的疼痛，但其机制尚不明确。研究表明，COX-2的特异性抑制剂艾瑞昔布会引起血栓形成。由于没有大样本的心血管不良事件的长期研究，不推荐艾瑞昔布用于心血管高危患者(如冠状动脉粥样硬化性心脏病)的镇痛。13-14。综上所述，在关节镜下肩袖修复肩关节时，术前合理使用艾瑞昔布缓解疼痛，可有效减少术后疼痛的发生，提高术后疼痛缓解质量。具有镇痛效果增强、术后不良反应少的特点，有利于对患者进行术后早期康复训练，促进康复，提高生活质量。参考文献 1罗建成,王波,魏增永,等.关节镜下缝合桥技术结合肱骨大结节钻孔治疗老年退变性肩袖损伤J.实用骨科杂志,2016,22(12):1146-1147.2张磊,马佳,刘劲松,等.老年人肩袖损伤特点及关节 镜 手 术 中 期 疗 效 J.中 国 微 创 外 科 杂志,2016,16(6):525-528,537.3傅仰攀,黄长明,尹宗生.全肩关节镜与关节镜辅助治 疗 肩 袖 损 伤 的 比 较 J.中 国 矫 形 外 科 杂志,2016,24(20):1839-1843.4黄建林,古洁若,潘云峰,等.艾瑞昔布片治疗膝骨关节炎的期多中心随机双盲临床试验J.中国药学杂志,2011,46(22):1740-1745.5彭琴,谭峥嵘.NSAID 类药物使用与上消化道出血相关 性 的 临 床 研 究J.中 国 医 药 指南,2019,17(5):133-134.6郭宗儒.国家 1 类新药艾瑞昔布的研制J.中国新药杂志,2012,21(3):223-230.7黄建林,古洁若,潘云峰,等.艾瑞昔布片治疗膝骨关节炎的期多中心随机双盲临床试验J.中国药学杂志,2011,46(22):1740-1745.8徐东,张奉春,古洁若,等.艾瑞昔布治疗膝骨关节炎的期多中心随机双盲临床试验J.中华临床免疫和变态反应杂志,2014,8(3):205-210.9徐清榜,郑小岚,陈永兵,等.艾瑞昔布片联合加巴喷丁用于膝关节骨性关节炎病人镇痛研究J.中国疼痛医学杂志,2020,26(5):389-392.10罗英儒,叶春玲,吕艳青.非甾体类抗炎药的不良反应及其预防J.广东药学,2000,10(6):10-13.11肖锡州,李国成,林道贤.维骨力治疗骨性关节炎临床观察J.广东药学,2001,11(1):32-33.12易洁梅,岑宁,黄小英.镇痛药在慢性非癌痛中的应用分析J.今日药学,2009,19(4):17-19,11.13陆志城.环氧化酶及其研究进展J.广东药学,2004,14(3):65-69.14王兆钺.环氧化酶-2 及其意义J.国外医学(生理病理科学与临床分册),1996(2):97-99.基金项目：广东省药学会，广东省临床用药研究基金（外科药学骨科镇痛专项基金），2021 年，实施单位为山市高明人民医院，项目名称为艾瑞昔布镇痛在肩关节镜下肩袖修复术围手术期的应用研究 课题编号：2021ZT05。