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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上消化道疾病的内镜治疗,内镜发展史,一、硬管式胃镜（1805年）,二、半可屈式胃镜（1932年）,三、纤维胃镜（1960年）,四、电子胃镜（1983年）,五、超声胃镜（1980年）,六、放大胃镜（1993年）,七、胶囊胃镜（2001年）,九、共聚焦显微胃镜（2005年）,适应临床的需要！,镜体 粗到细,硬到软,图像 模糊到清楚,层面 表面到全层,水平 大体到细胞,功能 简单到复杂,第一篇 总论,应用我科现有的内镜系统开展的技术：,1.无痛内镜技术,2.内镜色素染色技术,3.超声内镜技术,4.放大内镜技术,5.胃镜联合腹腔镜技术,6.十二指肠镜技术,无痛内镜技术,无痛胃镜的适应症：,1)有胃镜检查适应症但恐惧常规胃镜检查者。,2)剧烈呕吐或其他原因难以完成常规胃镜检查者。,3)伴有其他疾病而病情又非常必要做胃镜检查者。如伴有高血压、轻度冠心病、陈旧性心肌梗死、有癫痫病史者及小儿患者或精神病等不能合作者。,4）复杂的内镜操作，如ERCP和超声内镜检查。,无痛内镜的禁忌症：,1)原则上同常规内镜检查禁忌症。,2)有药物过敏史，特别是有镇静药物过敏史。,3)孕妇及哺乳期妇女。,4)容易引起窒息的疾病，如支气管炎致多痰者、胃潴留者、急性上消化道大出血致胃内潴留较多的血液者。,5)严重鼾症及过度肥胖者宜慎重。,6)心动过缓者慎重。,无痛内镜并发症：,1.麻醉意外、心脑血管意外；,2.消化道出血、穿孔、狭窄等；,3.吸入性肺炎、窒息等；,无痛内镜技术的实施：,咪达唑仑+异丙酚（麻醉科实施，需配备气管插管及其他抢救设备）,术前准备：,1.评估患者麻醉耐受能力及完善术前检查：胸片、心电图；,2.术前禁食12小时、禁饮4小时；,3.签署手术知情同意书；,4.建立静脉通路 右手留置针通路；,5.行输血四项检查。,术后：,1.在恢复室监测患者，直至其意识状态恢复正常。,2.术后2小时内应有人陪护，忌饮含酒精饮料，当天不能驾车，不能从事高空作业或操作重型机器。,内镜色素染色技术,用于食管的色素内镜检查包括：卢戈碘染色和甲苯胺蓝染色。,用途：发现早期食管癌并确定病灶范围及深度,卢戈染色机理：成熟的非角化食管鳞状上皮内含有大量的糖原，遇碘后呈棕黄色。当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量少甚至消失，因此碘染后浅染或不染，呈非染色区。,染色方法：直视下经喷洒管喷洒卢戈液，卢戈液将正常食管黏膜均匀染成棕黄色，而有病变黏膜呈现不染色区。,甲苯胺蓝染色：甲苯胺蓝对正常食管上皮不染色，癌上皮染成青紫色。,甲苯胺蓝不仅可提示癌的存在，还可预知癌浸润的深度。,上皮内癌为淡染。,网状浓染、斑状浓染者癌浸润达黏膜肌层。,片状浓染癌已达黏膜下层。,用于胃的色素内镜检查包括：刚果红染色与靛胭脂染色，都为对比染色剂，清晰显示使微小病灶范围。,超声内镜技术,我科配备的为内镜超声微探头,用途:,1.明确食管、胃内肿块侵犯层次，为选择手术方式提供依据；,2.精确测量食管曲张静脉、食管旁静脉、食管穿静脉内径，为食管静脉曲张患者提供治疗及复查指导；,3.诊断胃底静脉曲张，评估胃底静脉曲张人体组织黏合剂注射治疗疗效。,用于判断病灶侵犯层次，评估能否内镜切除,为食管静脉曲张患者提供个体化治疗及复查指导,诊断并评估胃底静脉曲张治疗疗效,放大内镜技术,我科配备的放大内镜能原位放大80倍，1000万像素，可分辨8um的肿瘤滋养血管。配合内镜染色技术，可进一步提高诊断效率。,贲门处息肉放大效果,放大内镜结合色素内镜,第二篇 食管胃疾病内镜治疗,消化道出血的内镜治疗,1.食管静脉曲张的内镜治疗,2.胃底静脉曲张的内镜治疗,3.非静脉曲张性出血的内镜治疗,食管静脉曲张的内镜治疗,术前准备：,1.积极使患者循环稳定，呼吸道通畅；,2.建立静脉通路；,3.签署手术同意书；,4.准备充足的液体，必要时准备血液，同时应用生长抑素；,5.预防性应用抗生素；,食管静脉曲张的内镜治疗,术前评估：,1、常规、肝功能、PT、APTT、输血四项、C12、胸片、心电图；,2、门静脉系统彩超、门静脉系统CTA检查明确患者有无肝脏肿块、门静脉有无血栓、有无合并胃底静脉曲张；,3、对于第一次套扎患者，在胃镜检查时需完成胃镜、超声胃镜、红斑征面积比值测算及套扎治疗过程，为其提供个体化治疗方案，,4、对于复查患者，胃镜检查时需完成胃镜、超声胃镜，为其提供复查时间指导。,重度静脉曲张且有红斑征的患者，特别是红斑征面积比值,(红斑征面积,/,曲张静脉面积),19.91+5.3%,30,31,食管静脉曲张（轻度）,曲张静脉直径6mm，延伸至食管上段，结节状隆起,32,A B C,轻度静脉曲张内镜图像定量分析过程示意图：,A、原图;B、首先确定红斑征的区域;C、然后确定曲张静脉的区域,分析结果：红斑征面积比值1.53,重度静脉曲张内镜图像定量分析过程示意图：,A、原图;B、首先确定红斑征的区域;C、然后确定曲张静脉的区域,分析结果：红斑征面积比值20.28,A,B,C,红斑征面积比值越大，曲张静脉壁受损范围越广泛，出血可能性越大,34,食管静脉曲张的内镜治疗,食管静脉曲张的内镜治疗,术后处理：,1、术后应严密监测病人血压、脉搏及一般情况。,2、禁食24小时，以防结扎圈因进食而脱落。禁食期间应予以输液。24小时后可进流汁。,3、结扎术后病人可出现短时间的胸骨后疼痛和吞咽不适，持续2-3天后自行缓解，一般不需特殊处理,。,4、局部组织变化，结扎处10分钟左右开始发绀。4-10天开始坏死形成浅溃疡，2-3周后覆盖上皮组织修复。,5、结扎后，应间隔14天再行第2次结扎，直至曲张静脉根治。,食管静脉曲张的内镜治疗,内镜食管曲张静脉套扎术的并发症,并发症,频度,伴同的病残率,备注,胸痛/吞咽困难,溃疡形成,狭窄,感染,不常见,常见,不常见,不常见,极少,变化较大,极少,变化较大,通常是暂时的,罕见的出血原因,可能需要内镜治疗,明显的肺炎或ESLD病人有SBP*危险,*SBP：自发性细菌性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis),ESLD：终末性肝病（End-stage liver,disease,）,胃底静脉曲张的内镜治疗,术前准备：,1.积极使患者循环稳定，呼吸道通畅；,2.建立静脉通路 右手留置针通路或中心静脉通路；,3.签署手术同意书；,4.准备充足的液体，必要时准备血液，同时应用降低门静脉压力药物；,5预防性应用抗生素；,6.静脉碘试。,胃底静脉曲张的内镜治疗,术前评估：,1、常规、肝功能、PT、APTT、输血四项、C12、胸片、心电图；,2、门静脉系统彩超、门静脉系统CTA检查明确患者有无肝脏肿块、门静脉有无血栓、胃底静脉曲张大小；,3、对于首次行人体组织黏合剂注射治疗患者，在胃镜检查时需完成胃镜、超声胃镜及注射治疗过程，为其提供个体化治疗方案，,4、对于复查患者，胃镜检查时需完成胃镜、超声胃镜，为其提供复查时间指导。,胃底静脉曲张的内镜治疗,胃底静脉曲张的内镜治疗,实施：注射针,超液态碘化油【人体组织黏合剂组织黏合剂】超液态碘化油,胃底静脉曲张的内镜治疗,胃底静脉曲张的内镜治疗,术后处理：,1、禁食2天；,2、预防性应用抗生素治疗、降低门静脉压力药物及制酸、护胃治疗；,3、密切观察：出血、干咳、胸痛、呼吸困难、发热、腹痛及肢体运动；,4、术后一天复查胸片、立位腹平片、门静脉系统彩超及门静脉系统CTA；,5、术后复查 2月 2月 2月 6月 6月 每年(复查内容 胃镜、超声胃镜、门静脉系统彩超及门静脉系统CTA（必要时）),胃底静脉曲张的复查,胃底静脉曲张的内镜治疗,并发症：,1、出血：较少出现；,2、异位栓塞 肺部、门静脉系统、脑部；,3、菌血症：高热 抗生素治疗；,4、栓塞不完全：及早发现，追加治疗；,非静脉曲张性出血的内镜治疗,非静脉曲张性上消化道出血常见原因：,溃疡、炎症、黏膜病变、黏膜撕裂、肿瘤及内镜治疗术后并发出血,非静脉曲张性出血的内镜治疗,术前准备：,建立输液管道12条，以备抢救急需之用；,消化道急性大出血者应先纠正失血性休克，待呼吸、脉搏、血压平稳后再行紧急内镜止血；,按常规行上消化道内镜检查治疗前准备。,注射止血术,金属钛夹止血术,食管、贲门狭窄的内镜治疗,适应证,食管、贲门狭窄的内镜治疗,术前准备,1.术前至少7天停用影响凝血功能的药物，查PT、APTT、血常规。,2.消化道造影、CT、胃镜+活检，明确部位、范围、病理性质。,3.知情同意。,4.清洁食管。,食管、贲门狭窄的内镜治疗方式,食管、贲门狭窄的内镜治疗,术后处理,1.禁食2小时，流质半流质-普食,2.密切观察：出血、穿孔：有无呕血、黑便；有无呼吸功能障碍、皮下气肿。必要时予以行胸片检查。,食管、贲门狭窄的支架置入术,术前准备：同前。,食管、贲门狭窄的支架置入术,术后处理：,1.术后应避免进食冷冻食物；,2.术后进食温热流质2天；,3.予以保护黏膜治疗+抗生素治疗；,4.密切观察有无并发症；,食管、贲门狭窄的支架置入术,并发症及处理:,1.出血、穿孔：定制合适长度及大小的支架；,2.支架未完全扩张：避免进食冷冻食物；,3.支架移位：采用可重复置入的支架；,4.食物阻塞：避免大团块食物及含大量纤维素食物；,5.肿瘤过度生长：更换支架；,6.反流性食管炎：放置低位支架时，选择带防返流瓣型支架；,7.支架侵入周围组织：定制合适长度及大小的支架,消化道肿瘤的内镜治疗,内镜下黏膜切除术Endoscopic Mucosal Resection(EMR),适应证：早期食管癌及早期胃癌,内镜下黏膜切除术(EMR),术前评估：,必须明确其为早期：故应完善以下检查：,1.普通胃镜检查；,2.色素内镜检查：明确病灶范围（食管癌尤其重要）；,3.超声内镜检查：明确病变累及层次；,4.CT：明确有无周围淋巴结转移；,5.必要时予以腹腔镜检查（胃癌尤其重要）；,早期食管癌的EMR,早期胃癌的EMR,术前评估：同早期食管癌EMR,早期胃癌的EMR,EMR术后处理,1.禁食、禁饮24小时；,2.予以保护胃黏膜治疗；,3.必要时予以止血治疗（药物+内镜）；,4.适当予以抗生素治疗；,5.定期随访（1月、3月、6月、12月、每年）,EMR并发症,1.出血；,2.穿孔；,3.病灶切除不彻底；,4.不能准确了解胃外情况；,胃镜联合腹腔镜技术,术前评估：,同EMR,术前准备：,同LC及LA术,胃镜联合腹腔镜技术,胃镜联合腹腔镜技术,优点：,1.彻底解决胃镜下切除早期胃癌的主要并发症：出血和穿孔；,2.解决早期胃癌行EMR时不能将病灶彻底切除的问题；,3.单用胃镜行EMR，并不能了解胃外有无转移，而腹腔镜探查恰恰弥补了这一点；,4.完美结合了胃镜和腹腔镜各自的优点，无论对于胃黏膜还是对于胃外脏器，都做到了微创。,术后处理,1.留置胃管；,2.余同LC；,第三篇 胆道及胰腺疾病内镜诊疗,内镜逆行胰胆管造影（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography,ERCP）,内镜乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy EST),内镜下鼻胆管引流术（Endoscopic naso-biliary drainage,ENBD）,十二指肠大乳头的解剖,肝外胆道及胰管的解剖,ERCP,概 论,胆道及胰腺疾病内镜诊疗术前注意事项：,1.评估患者麻醉耐受能力及完善术前检查：血常规、肝功能、E4A、PT、APTT、C12、血淀粉酶、胸片、心电图；,2.术前禁食12小时、禁饮4小时；,3.签署手术知情同意书；,4.建立静脉通路 左手留置针通路；,5.行输血四项检查，明确有无HIV、TP、HBV、HCV。,6.预防性应用抗生素；,7.预防性应用抑制胰酶分泌药物；,8.静脉碘试,术后处理,1.禁食、禁饮；,2.监测胰酶直至正常；,3.应用抗生素、制酸、抑制胰酶分泌药物；,4.监测血象、密切观察腹痛、发热、黄疸及ENBD管引流情况；,可能的风险及意外,1.心脑血管意外；,2.出血；,3.十二指肠穿孔、胆瘘、胰瘘；,4.胆道感染；,5.胰腺炎；,6.插管不成功；,7.取石不尽；,8.支架移位、堵塞；,9.结石复发；,乳头肌功能不良,内镜治疗,胆道结石,胆囊结石(PTCD),ERCP内引流,胆总管下段结石（EST+球囊取石）,胆总管下段结石（网篮取石及碎石器碎石）,胆总管胰腺段梗阻,胰管切开并支架置入术,远端胰管狭窄的治疗,远端胰管狭窄的治疗,胰管结石的处理,胰腺假性囊肿的处理,胰腺假性囊肿的处理,胆管癌,胆管细胞刷活检术,PTC+ERCP,胰腺段胆管癌的内镜治疗,胰腺段胆管癌的内镜治疗,肝门部胆管癌的内镜治疗,肝门部胆管癌的内镜治疗,展 望,内镜治疗可能将成为大多数疾病的首选方式；,内镜诊疗将由单一形式走向多镜联合，取长补短。,谢 谢,