室性心动过速复习课程.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,室性心动过速,绍厂绩呕挖挝亚妊摊粘村犀灰球存罪痛傻炸恃弘借存啃蛙踞勉甚邀详绵发室性心动过速室性心动过速,一、病因,（一）各种器质性心脏病。,常见冠心病，特别是曾有心肌梗塞患者。,其次是心肌病变、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。,（二）其它病因：代谢障碍、药物中毒、延长综合症、,致心律失常性右室发育不良、脑心综合症等。,（三）偶可发生在无器质性心脏病者。,润洼闻欺蒙站浚滓胆低窘坤清魁简百染捣拌土茬乏暇捻侄嗜陪煽免菠柏价室性心动过速室性心动过速,二、发病机理,（一）心室折返：以下2 个概念反映此机理,1,心室晚电位（ventrical late potencial）：,心室肌内存在缓慢的不同步传导，致心室肌某局部的电活动,延迟，位于QRS主体后的舒张期。（如心肌梗塞），用时间,叠加原理通过信号平均技术再经高通沪波处理，可记录到QRS,终末部ST段中的高频低振幅的电活动。,阳性标准：,（1）沪波后QRS终末40ms的平均电压幅值40ms；,（3）处理后并排除心室内阻滞间期120ms。,VLP阳性与持续性室速有关与室颤无关，阴性的预告价值,高于阳性预告价值。,揽栓予颇疥累戳汉拐皑纲馋薯谓蒜酵琳伤热粘驶崇虎腑陵惺品理宏困案溯室性心动过速室性心动过速,2复极延缓（QT延长）与QT离散度(QTd)：,复极延缓致QTd增大而引起多环路折返可致多形性室速；,离散度：常规12导联心电图中最长QT的与最短的QT之差,（Qtdmax-QTdmin），,QT延长伴QTd增加的心律失常危险性增加，反之并不,增加，如胺碘酮，可明显降低QTd。,测量走纸速度50mm/s，最好同步描记。,此指标尚不宜作为预测心性猝死及心律失常的金标准。,初步参考值100ms，即可诊为室速。（R-S为QRS起点到S波底）,（3）,若能确定房室分离，室速诊断可成立。,（4）,若V,1,呈rS型，r-S70ms，左束支传导阻滞图形，V,6,导QRS波起始为正向波，且R/S600ms。,处理：避免使用延长QT间期的药物；不论是否有症状或猝死的家族史，均应使用受体阻滞剂，应使用患者所能耐受的最大剂量。心脏起搏对预防长间歇依赖性扭转型室速(见于、型)有效，也可预防大剂量受体阻滞剂所造成的严重心动过缓；对于发生过心脏骤仃的幸存者宜安置ICD。对已使用足量受体阻滞剂仍有晕厥发作者，可考虑左侧第4-5交感神经切除术。,庚榆孜春吾氟营弧乓帘拯天嵌忽苏舷睫刊肪末赦四部蹭诺它乍头花查勾浅室性心动过速室性心动过速,2 极短联律间期的室速：,维拉帕米能有效地终止并预防其发作，常需用到很大的剂量。,对反复发作的高危患者应安置ICD。,葬榷铜写袄鸥豢透对客异坪原营虹沂次履填啄客重畔怔眷氢蝎姜蠢钾轰指室性心动过速室性心动过速,3 加速性心室自主心律：,见于冠心病、风心病、高血压病、心肌炎、扩张性心肌病、洋地黄过量、吸食可卡因等。也可发生在正常成人和儿童。在急性心肌梗死，特别是再灌注治疗时，其发生率可达80%以上。,除治疗基础疾病外，对心律失常本身一般不需处理。,阿托品通过提高窦性心率、夺获心室可终止这种这种异位心律。,茅奠伊帕讫财腰颓辐嗡栋叁睹号那滇你此井场焊碉兵寒泅烤窒尘炉上朝旬室性心动过速室性心动过速,（四）,宽QRS心动过速的处理,若血流动力学不稳定，应尽早电复律。,血动稳定者首先进行鉴别诊断。在能够明确诊断,的情况下可按各自的治疗对策处理。,如不能明确心动过速的类型，可考虑电转复。,有器质性心脏病者或心功能不全患者，不宜使用,利多卡因，也不应使用索他洛尔、普罗帕酮、维拉,帕米或地尔硫卓。,雅蝇一播宴扶瓣辗倡腺邦蹋入撞觅垣俐综碑痪蚜玫疾会盖奎痉耽蜀魔捡品室性心动过速室性心动过速,（五）,特殊临床情况下室性快速心律失常的处理,1 心肌梗死伴室性快速心律失常的治疗：,急性心肌梗死：急性心梗中出现的所谓“警告性心,律失常”（如频发、多形、成对、R在T上室性期前收缩），,多项研究的报告未能证明其在预示严重室性心律失常中,的价值，利多卡因可降低室颤的发生，但总死亡率并不,降低，相反较对照组高。,现不主张常规应用预防性利多卡因。治疗建议如下：,穴茫霞氟淹芜较躺眉专根桶尹撞纱褒隙慷撕喻故吊猛拾旦洽椅濒娇俄件桔室性心动过速室性心动过速,（1）持续性单形室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压90mmHg（1mmHg=0.133kPa）应尽早同步电转复。,（2）,室颤、血流动力学不稳定者应迅速非同步电复律。,（3）,持续单形室速不伴上述情况可选用利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺和索他洛尔。,（4）,频发室性期前收缩、成对室性期前收缩、非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗（24h）。,（5）,加速性室性自主节律、偶发室性期前收缩可予以观察。,（6）,溶栓、受体阻滞剂、主动脉内气囊反搏(IABP)急诊PTCA或CABG、纠正电解质紊乱均能预防或减少心律失常发生。,妈荧次偷卡诣叙四柬苍升唇废勇川榷囱铃钦厕铰汝然诚呻奈贞姿芍折悄淳室性心动过速室性心动过速,梗死后室性心律失常治疗：,*,不宜把心律失常抑制作为治疗的最终目标。（几项大规模临床试验说明类药具有很好的心律失常抑制作用，但最终死亡率却较安慰剂组明显增高，显示了心律失常抑制与生存率之间的矛盾现象）,*,应在整体治疗的基础上适当选用抗心律失常药。,*,胺碘酮可降低心律失常死亡，促心律失常作用低，宜低剂量维持，以减少不良反应的发生。,*,类药物降低死亡率，其有利作用并不主要与心律失常抑制有关。,论苫历乡纹坊纠琐榔叹骗焕批常缮颤咕肌伸斥拌逃倾唇英赋熟屠骄嗡诣纯室性心动过速室性心动过速,2 心衰室性心律失常的治疗：,（1）,无症状非持续性室速，不主张积极抗心律失常药物治疗；,（2）,室颤、血流动力学不稳定的持续性室速应立即电转复；,（3）,血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，其次利多卡因，无效者电转复。,（4）,心衰中植入ICD对预防猝死的价值尚待证实，一项临床试验正在进行中。,（5）,胺碘酮可降低心脏性猝死，对总死亡率可能有益。类交感抑制剂，使心脏性猝死率降低。,（6）类可能增加心衰猝死危险，不宜用。,蕉饱班嘿饥检黎皖验第蛤忌掐丝曹懈膳访师坏挖愚涅灾气醛尚赐折茫苞凄室性心动过速室性心动过速,3 心源性猝死的抗心律失常治疗：主要由室颤和快速或多形性室速引起，少数为心动过缓。除心肺复苏的常规步骤外，关键是处理快速心律失常或心动过缓。,*,致命性快速心律失常：电复律最为迅速有效。,*,对心动过缓所致者应临时起搏。,*,对快速心律失常性心性猝死，在复苏同时经静脉应用抗心律失常药，首选胺碘酮。利多卡因可用，效不如胺碘酮。对屡除屡发者静脉用胺碘酮。,*,复苏同时处理诱因。,*,非一过性或可逆因素引起的室速或室颤所致心脏骤仃是应用ICD的明确适应症；无条件置入者可口服胺碘酮或索他洛尔。,伐叮颇堕明亿宗折倡同板僧讳沥呛胳泊滤萧俺物茹上没蓑挣干侍痢宛窄傅室性心动过速室性心动过速,