超声心动图评价右心功能.pptx

超声心动图评价右心功能超声心动图评价右心功能中南大学湘雅二医院心内科中南大学湘雅二医院心内科李李 江江评价右室功能面临的挑战？评价右室功能面临的挑战？右心室形态复杂，呈新月形，解剖结构由流入部，漏斗部，右心室形态复杂，呈新月形，解剖结构由流入部，漏斗部，右心室形态复杂，呈新月形，解剖结构由流入部，漏斗部，右心室形态复杂，呈新月形，解剖结构由流入部，漏斗部，心尖小梁部构成心尖小梁部构成心尖小梁部构成心尖小梁部构成心肌运动方式复杂：外层环形纤维、内层纵形纤维，收缩心肌运动方式复杂：外层环形纤维、内层纵形纤维，收缩心肌运动方式复杂：外层环形纤维、内层纵形纤维，收缩心肌运动方式复杂：外层环形纤维、内层纵形纤维，收缩期右室游离壁向室间隔处内移；三尖瓣环向心尖部纵形向期右室游离壁向室间隔处内移；三尖瓣环向心尖部纵形向期右室游离壁向室间隔处内移；三尖瓣环向心尖部纵形向期右室游离壁向室间隔处内移；三尖瓣环向心尖部纵形向下缩短；右室游离壁受室间隔运动的影响朝左心室处牵拉下缩短；右室游离壁受室间隔运动的影响朝左心室处牵拉下缩短；右室游离壁受室间隔运动的影响朝左心室处牵拉下缩短；右室游离壁受室间隔运动的影响朝左心室处牵拉 复杂的解剖结构，无准确理想的评价右心功能的方法。复杂的解剖结构，无准确理想的评价右心功能的方法。复杂的解剖结构，无准确理想的评价右心功能的方法。复杂的解剖结构，无准确理想的评价右心功能的方法。Haddad F et al.Circulation 2008;117:1436-48右心，一个逐渐被关注的领域右心，一个逐渐被关注的领域n n2005年ASE Guidelines 主要关注左心功能，对于右心功能的内容很少主要关注左心功能，对于右心功能的内容很少n n2010年ASE Guidelines 针对右心功能，更多的研究证据指导临床应用针对右心功能，更多的研究证据指导临床应用Rudski LG,et al.J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.超声心动图解决哪些问题？超声心动图解决哪些问题？n n右心大小：大不大？n n右心收缩功能：好不好？n n评价肺动脉压力：高不高？多个切面观察多个切面观察n n全面的评价右心结构和功能全面的评价右心结构和功能如何判断右心室增大？如何判断右心室增大？n n定性：正常的右室不超过左室的2/3n n定量：RVOT Prox 33mmRVOT Distal 27mmRVD1 42mm RVD2 35mm RVD3 86mm 如何判断右房增大？如何判断右房增大？n n心尖四腔切面心尖四腔切面心尖四腔切面心尖四腔切面n n面积面积面积面积18 cm18 cm18 cm18 cm2 2 2 2n n左右径左右径左右径左右径44 mm44 mm44 mm44 mmn n上下径上下径上下径上下径53 mm53 mm53 mm53 mm如何判断右室壁是否增厚？如何判断右室壁是否增厚？n n最佳切面：剑突下，舒张期最佳切面：剑突下，舒张期最佳切面：剑突下，舒张期最佳切面：剑突下，舒张期n nM M M M型或二维超声型或二维超声型或二维超声型或二维超声n n厚度厚度厚度厚度5mm 5mm 5mm 5mm 提示右室肥厚提示右室肥厚提示右室肥厚提示右室肥厚如何评价右室收缩功能？如何评价右室收缩功能？n n右室射血分数（右室射血分数（右室射血分数（右室射血分数（RVEFRVEF）n n右室流出道缩短分数（右室流出道缩短分数（右室流出道缩短分数（右室流出道缩短分数（RVOT fsRVOT fs）n n右室面积变化分数右室面积变化分数右室面积变化分数右室面积变化分数(FAC)(FAC)n n右室右室右室右室TeiTei指数：即心肌运动指数（指数：即心肌运动指数（指数：即心肌运动指数（指数：即心肌运动指数（MPIMPI）n n三尖瓣环收缩期位移三尖瓣环收缩期位移三尖瓣环收缩期位移三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)(TAPSE)n n三尖瓣环收缩期速度三尖瓣环收缩期速度三尖瓣环收缩期速度三尖瓣环收缩期速度 n n等容收缩期加速度等容收缩期加速度等容收缩期加速度等容收缩期加速度 n n右室右室右室右室dp/dtdp/dtn n右室的应变（右室的应变（右室的应变（右室的应变（StrainStrain），应变率（），应变率（），应变率（），应变率（Strain RateStrain Rate）n n三维超声测右室三维超声测右室三维超声测右室三维超声测右室EFEF常规测量常规测量综合评价综合评价右室面积变化分数右室面积变化分数 n nFAC=(FAC=(舒张末面积舒张末面积舒张末面积舒张末面积-收缩末面积收缩末面积收缩末面积收缩末面积)/舒张末面积舒张末面积舒张末面积舒张末面积100%100%n n正常值：正常值：正常值：正常值：5613 5613%，FACFAC35%35%提示右室收缩功能减退提示右室收缩功能减退提示右室收缩功能减退提示右室收缩功能减退 n n局限性局限性局限性局限性:心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性 TeiTei指数指数n nTeiTeiTeiTei指数指数指数指数=(=(=(=(右室等容收缩时间右室等容收缩时间右室等容收缩时间右室等容收缩时间+等容舒张时间等容舒张时间等容舒张时间等容舒张时间)/)/)/)/肺动脉射血肺动脉射血肺动脉射血肺动脉射血时间时间时间时间 n n肺动脉平均压与右室肺动脉平均压与右室肺动脉平均压与右室肺动脉平均压与右室TeiTeiTeiTei指数有较好的相关性指数有较好的相关性指数有较好的相关性指数有较好的相关性 n n正常值：正常值：正常值：正常值：0.280.040.280.040.280.040.280.04n n右心功能不全者，右心功能不全者，右心功能不全者，右心功能不全者，TeiTeiTeiTei指数增高指数增高指数增高指数增高M.C.Vonk,et al.J Echocardiography 2007;8:317-321n nTeiTei0.40.4（Pulsed DopplerPulsed Doppler）n nTei Tei 0.55 0.55（Tissue DopplerTissue Doppler）提示右室收缩功能减退提示右室收缩功能减退提示右室收缩功能减退提示右室收缩功能减退注意：右房压增高的情况下，测得的注意：右房压增高的情况下，测得的注意：右房压增高的情况下，测得的注意：右房压增高的情况下，测得的TeiTeiTeiTei指数可能比实际的低指数可能比实际的低指数可能比实际的低指数可能比实际的低三尖瓣环收缩期位移三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)(TAPSE)n n与核素右室造影测得的与核素右室造影测得的与核素右室造影测得的与核素右室造影测得的RVEFRVEF相关性良好相关性良好相关性良好相关性良好(r=0.92)(r=0.92)n nTAPSETAPSE16mm16mm提示右心收缩功能障碍提示右心收缩功能障碍提示右心收缩功能障碍提示右心收缩功能障碍n nMM型分辨率较高，可重复性较好型分辨率较高，可重复性较好型分辨率较高，可重复性较好型分辨率较高，可重复性较好三尖瓣环收缩期速度三尖瓣环收缩期速度 n nSS速度速度速度速度10 cm/s 10 cm/s 10 cm/s 10 cm/s 提示右室收缩功能异常提示右室收缩功能异常提示右室收缩功能异常提示右室收缩功能异常n n与其它方法测得的右室收缩功能有良好的相关性与其它方法测得的右室收缩功能有良好的相关性与其它方法测得的右室收缩功能有良好的相关性与其它方法测得的右室收缩功能有良好的相关性 心包积液心包积液超声心动图对预后预测价值最大的指标之一超声心动图对预后预测价值最大的指标之一Raymond RJ,et al.JACC 2002;39;1214-192009 ESC/ERS GUIDELINES肺动脉压力的测定肺动脉压力的测定PAPs=4PAPs=4三尖瓣返流峰值速度三尖瓣返流峰值速度三尖瓣返流峰值速度三尖瓣返流峰值速度2 2+右房压右房压右房压右房压PAPd=4PAPd=4肺动脉瓣返流舒张末速度肺动脉瓣返流舒张末速度肺动脉瓣返流舒张末速度肺动脉瓣返流舒张末速度2 2+右房压右房压右房压右房压PAPm=4PAPm=4肺动脉瓣返流峰值速度肺动脉瓣返流峰值速度肺动脉瓣返流峰值速度肺动脉瓣返流峰值速度2 2+右房压右房压右房压右房压PAPm=79-0.45PAPm=79-0.45（PAatPAat）计算公式计算公式Eduardo Bossone,et al.Chest 2005;127;1836-1843 Dabestani A,et al.Am J Cardiol 1987;59:662-8肺动脉收缩压（肺动脉收缩压（sPAP）表表9 三尖瓣返流峰速度和多普勒计算静息时肺动脉收缩压力评估肺高压的诊断标准（假定正常右三尖瓣返流峰速度和多普勒计算静息时肺动脉收缩压力评估肺高压的诊断标准（假定正常右房压是房压是5mmHg）及其他提示肺高血压的超声征象）及其他提示肺高血压的超声征象超声心动图诊断：排除肺高血压超声心动图诊断：排除肺高血压三尖瓣返流速度2.8m/s，PA收缩压 36mmHg，没有其他提示肺高血压的征象超声心动图诊断：肺高血压可能超声心动图诊断：肺高血压可能三尖瓣返流速度 2.8m/s，PA收缩压 36mmHg，但是有其他提示肺高血压的征象三尖瓣返流速度三尖瓣返流速度2.9-3.4m/s，PA收缩压收缩压37-50mmHg，有或没有其他提示肺高，有或没有其他提示肺高血压的征象血压的征象超声心动图诊断：肺高血压非常可能超声心动图诊断：肺高血压非常可能三尖瓣返流速度3.4m/s，PA收缩压50mmHg，有或没有其他提示肺高血压的征象运动多普勒超声不推荐筛选肺高血压患者运动多普勒超声不推荐筛选肺高血压患者推荐级别 证据级别IIIaIIaIIIIBCCBC2009 ESC/ERS GUIDELINES超声评价肺高压超声评价肺高压肺动脉舒张压肺动脉舒张压（dPAP）及平均压及平均压(mPAP)右房压的估测右房压的估测根据下腔静脉（根据下腔静脉（IVCIVC）内径、吸气后）内径、吸气后IVCIVC的塌陷率估测的塌陷率估测右房压的估测右房压的估测下腔静脉的宽度及吸气后的塌陷率下腔静脉的宽度及吸气后的塌陷率PCWPn nPCWP=1.91+(1.24 E/E)PCWP=1.91+(1.24 E/E)，r=0.87 r=0.87 n nE/E E/E 8 8时提示平均时提示平均时提示平均时提示平均PCWP15 mm HgPCWP15 mm HgPCWP15 mm Hg 9E/E159E/E15 mm HgPCWP15 mm Hg 肺血管阻力（肺血管阻力（PVR）n nPVR=TRV/TVIPVR=TRV/TVIRVOTRVOT10+0.16 10+0.16，r=0.929 r=0.929 n n在肺血管阻力非常高（在肺血管阻力非常高（在肺血管阻力非常高（在肺血管阻力非常高（PVRPVR8 wood unit8 wood unit）的患者中，相）的患者中，相）的患者中，相）的患者中，相关性不可靠关性不可靠关性不可靠关性不可靠三尖瓣收缩期反流血流频谱最大速度(TRV)/右心室流出道时间流速积分(TVIRVOT)Am Coll Cardiol 2003Am Coll Cardiol 2003典型的典型的PAHPAH特点：右房右室增大特点：右房右室增大右室壁增厚右室壁增厚左心室受压呈左心室受压呈“D”D”型型肺动脉增宽肺动脉增宽三尖瓣大量返流三尖瓣大量返流肺动脉瓣返流肺动脉瓣返流哪些患者压力容易低估或高估？哪些患者压力容易低估或高估？n n返流频谱不清返流频谱不清n n返流束与超声束夹角过大返流束与超声束夹角过大n n返流量小，特别是结缔组织病患者返流量小，特别是结缔组织病患者压力不代表一切压力不代表一切n n少量三尖瓣返流，估测少量三尖瓣返流，估测少量三尖瓣返流，估测少量三尖瓣返流，估测sPAPsPAP约约约约50mmHg50mmHgn n右心显著增大，心包积液右心显著增大，心包积液右心显著增大，心包积液右心显著增大，心包积液n nTAPSETAPSE：1.0cm1.0cm急性肺栓塞超声评价急性肺栓塞超声评价n n床旁心超提示右室扩张，床旁心超提示右室扩张，床旁心超提示右室扩张，床旁心超提示右室扩张，压力超负荷，提示右室压力超负荷，提示右室压力超负荷，提示右室压力超负荷，提示右室功能不全功能不全功能不全功能不全溶栓后床旁心超复查溶栓后床旁心超复查总总 结结n n右心室形态及结构复杂右心室形态及结构复杂右心室形态及结构复杂右心室形态及结构复杂,需多个切面观察需多个切面观察需多个切面观察需多个切面观察n nFACFAC，TAPSETAPSE，右室，右室，右室，右室TeiTei指数，三尖瓣环收缩期速指数，三尖瓣环收缩期速指数，三尖瓣环收缩期速指数，三尖瓣环收缩期速度等指标评价右心功能具有良好的相关性度等指标评价右心功能具有良好的相关性度等指标评价右心功能具有良好的相关性度等指标评价右心功能具有良好的相关性n n超声心动图的价值不仅用于筛查肺高压，对于右超声心动图的价值不仅用于筛查肺高压，对于右超声心动图的价值不仅用于筛查肺高压，对于右超声心动图的价值不仅用于筛查肺高压，对于右心功能不全的评价具有重要意义心功能不全的评价具有重要意义心功能不全的评价具有重要意义心功能不全的评价具有重要意义谢谢 谢！谢！