FFR的临床的应用.pptx

置,1997-FFR装置,FFR,发展史,FFR,的意义,近年来，倡导PCI术应当追求“功能性的血运重建”，而不是单纯造影上的“解剖学的血运重建”。由于缺血证据是决定临床成果的关键原因。功能性血运重建就是针对有缺血证据的病变进行干预。,1993年Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(Fractional Flow Reserve,FFR)。通过长期的基础与临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。,FFR为我们提供了一种甄别病变和指导血管重建的有力工具。不仅可使我们减少不必要的介入治疗，也使我们防止遗漏需要进行血管重建的患者。,指南对,FFR,指导,PCI的推荐,ACC/ACCF,推荐等级,IIa A,中国,PCI,指南推荐等级,I,Ia,A,ESC血运重建指南推荐等级 I A,缺血证据不充足的稳定冠心病评估血流动力学有关的冠脉造影病变（IA）,多支病变的PCI治疗（IIa）,对于造影50-90%狭窄的病变，假如之前没有做无创功能试验，在决定PCI和CABG之前，需要做FFR检测。无论是单支血管，多支血管，LAD近端或左主干。,ESC SCAD指南对FFR推荐,中国SCAD诊断与治疗指南,对有经典心绞痛症状或无创性检查有心肌缺血证据的患者，提议以CAG显示的心外膜下冠状动脉病变的直径狭窄程度及或血流储备分数（fractional flow reserve,FFR）作为与否干预的决策根据。,病变直径狭窄90%时，可直接干预；,当病变直径狭窄90%时，提议仅对有对应缺血证据，或FFR0.8的病变进行干预。,中华心血管病杂志 年9月第46 卷第9期Chin J Cardiol，September,Vol.46,No.9,FFR可应用于：,中度狭窄的病变：在一根或多根血管。（与否有心肌缺血）,持续的病变（单根血管多处病变，罪犯病变？累积效应？）,弥漫性病变（压力回撤曲线，找出血流限制性病变所在部位，为点支架方略指导）,左主干开口或远端病变（与否有临床意义？）,分叉病变（与否有临床意义？）,多支病变 （罪犯血管？）,FFR,在临床的应用,FFR还可应用于：,与否干预STEMI非罪犯血管,预测CABG预后和桥血管病变,支架内再狭窄（保守治疗？血运重建？）,先前有心肌梗死（替代无创检查措施？）,FFR,在临床的应用,FFR不合用于：,严重的左室肥厚患者（因其对药物的充血反应欠佳，FFR被高估）,透壁性心肌梗死5天,baseline,hyperemia,中度狭窄病变（,50%-70%,）,FFR,的临床应用,-,临界病变,1,2,3,4,通过对病变进行压力回撤，可以识别出“罪犯”病变。,FFR,的临床应用,-,多处（串联）病变,串联病变,(tandem lesions),：造影或,IVUS,发现病变被貌似正常的血管段分隔。,0.70,0.70,0.95,0.95,1.00,1.00,如何处理？,FFR,的临床应用,-,多处（串联）病变,通过压力回撤来识别罪犯病变或者揭示血管中的弥漫性病变的状况。,弥漫性病变(diffuse disease)：在造影下显示长段持续性全血管狭窄,FFR,的临床应用,-,弥漫性病变,未发现局灶狭窄时，推荐加强药物治疗而非全程支架植入。,FFR,的临床应用,-,弥漫性病变,Post PCI FFR and TVF,Total stent length and-CD-TLR,Efficacy,Efficiency,8-23mm,23-46mm,46-204mm,使用更少,/,更短的支架来消除心肌缺血FFR,指导弥漫串联病变介入的临床意义,预先判断对病人非常重要,与否需要搭桥术？,常常合并其他狭窄,开口或体部单纯病变，FFR是精确的,合并LAD/LCX病变，也许高估FFR+腔内影像学评估,造影评判非常困难，常常低估（大的心肌供血面积），提议对左主干病变，直径狭窄50%的左主干病变，均应进行FFR测量，FFR0.80时予以内科治疗是安全的,FFR,的临床应用,-,左主干病变中,左主干狭窄,:QCA,对比,FFR,2,3,4,5,6,0.75,0.75,FFR,参照血管直径,mm,1,2,3,4,0.75,0.75,FFR,最狭窄管腔直径,mm,0,25,50,75,0.75,0.75,FFR,直径狭窄比例,%,JW Bech et al Heart,54,名左主干狭窄的患者,24 FFR,0.75,30 FFR 50%的狭窄,在实际临床工作中，这些病人包括,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛,非,ST,段抬高的心肌梗死,急性,Q,波心肌梗死,陈旧性心肌梗死,和无症状的冠心病病人,单支及多支病变的发生率与死亡率,3-VD,14%,1-VD,34%,2-VD,43%,1-VD,45%,2-VD,43%,0-VD,9%,0-VD,12%,造影,3,支病变经,FFR,测量后,造影,2,支病变经,FFR,测量后,造影检查对多支病变诊断存在巨大误差,FFR,的临床应用,-,多支血管病变,FFR,的临床应用,-STEMI,非罪犯血管,除了心梗有关血管，30-50%的STEMI患者尚有其他病变存在1,2,3,IRA,Non,culprit,1Jong JA al.CoronaryArterydisease MullerDW et al.Am Heart J 1991 3Sorajja et al.EurHeartJ,FFR,的临床应用,-STEMI,非罪犯血管,完全血运重建,仅处理罪犯血管,FFR,的临床应用,-STEMI,非罪犯血管,DANAMI3-PRIMULTI,研究,1,研究特点：,非盲选，多中心（丹麦2家中心），随机，对照研究 627位STEMI,重要终点：,复合终点：3年时的全因性死亡，非致死性心梗，非犯罪血管由于缺血进行血运重建,次要终点：,复合终点：3年时的重要终点，心源性死亡，非犯罪血管紧急或不紧急的PCI治疗,非罪犯血管血运重建原则：,50%直径狭窄&FFR 90%直径狭窄,FFR指导完全血运重建组的复合终点事件较仅治疗罪犯血管组减少了41%！,FFR,的临床应用,-STEMI,非罪犯血管,COMPARE-ACUTE,研究,研究特点：,多国，多中心，随机，对照研究持续入选885位STEMI合并多支病变患者,重要终点：,12个月的MACCE，包括全因性死亡，非致命心梗，血运重建，脑血管事件,次要终点：,24和36个月MACCE；12,24,36个月一级终点；12,24和36个月全因性死亡，心梗；12,24和36个月心源性死亡，心梗，血运重建，脑血管事件和大出血（NACCE）；48小时和12个月大出血；12,24和36个月支架血栓；12,24和36个月治疗费用,非罪犯血管血运重建原则：,50%直径狭窄&FFR 0.80,FFR指导完全血运重建组的MACCE事件较仅治疗罪犯血管组减少了62%！,FFR指导完全血运重建组的NACE事件较仅治疗罪犯血管组减少了71%,FFR指导完全血运重建组的NACE事件低的重要原因是血运重建率明显下降,FFR指导完全血运重建组的心衰、不稳定心绞痛、胸痛住院率也更低,FFR指导完全血运重建减少了近三分之一的医疗费用！,FFR,的临床应用,-STEMI,非罪犯血管,ESC STEMI指南推荐在STEMI患者出院前治疗非罪犯血管（IIa类推荐，证据等级A）,美国指南,(ACC/AHA),I,IIaIIbIII,I,IIaIIbIII,I,IIaIIbIII,择期在有心肌缺血的非心梗血管,PCI,择期在无创检查有中,-,高风险的非心梗血管,PCI,是合理,在没有缺血的非罪犯血管同步进行PCI非适应症,FFR,的临床应用,-STEMI,非罪犯血管,以色列特拉维夫Sourasky医学中心Pevni等汇报1,双侧胸廓内动脉(ITA)复合T形桥端侧吻合技术应用于冠脉搭桥术，病变冠脉左前降支(LAD)和回旋支术前狭窄率越高(代表竞争性血流越弱)，桥血管畅通率越高。,竞争性血流是桥血管出现非严重狭窄(0.8的血管接受大隐静脉搭桥移植术的患者进行了1年的随访发现，桥血管闭塞率高达25%。,1.Pevni D,Hertz I,Medalion B,Kramer A,Paz Y,Uretzky G,Mohr R.。J Thorac Cardiovasc Surg.May;133(5):1220-5,FFR,的临床应用,-CABG,FFR与桥血管闭塞发生率的有关性,Botman CJ et al.Ann Thorac Surg,FFR,的临床应用,-CABG,竞争性血流对冠脉搭桥术后桥血管功能有重要影响,竞争性血流对动脉桥血管的影响明显不小于静脉桥血管。,在中度狭窄的病变中，在非静脉桥血管中更轻易出现功能丧失。推荐使用静脉桥1。,精确测量冠脉狭窄的工具FFR将成为冠脉外科的一种里程碑，会明显减少术后出现竞争血流并提高桥血管成功率2（-Glineur D,Hanet C）,1.Glineur D,Boodhwani M,Poncelet A,et al.Cardiovasc Surg;140:639645.,2.Glineur D,Hanet C.Curr Opin Cardiol.Nov;27(6):620-8.,FFR,的临床应用,-CABG,FFR,的临床应用,-,桥血管,冠脉闭塞,按常规使用FFR,冠脉未闭塞（将压力导丝感受器放到吻合口的远端）,(1)没有明显的压力下降（FFR0.80）,无论桥血管或冠脉都没有功能性缺血，没有PCI指征,(2)有明显的压力下降（FFR0.80）,冠脉和桥血管有缺血，是PCI指征（治疗最轻易处理的血管）,FFR,的临床应用,支架内再狭窄,FFR,的临床应用,支架内再狭窄,支架内再狭窄已成为困扰心脏介入医生的一种严重问题。支架内再狭窄的处理方略较为困难，易发生“再再狭窄”，医疗资源消耗较多。,FFR,的临床应用,支架内再狭窄,Kruger等对42例中度支架内再狭窄的患者进行了FFR和同位素负荷心肌灌注显像(SPMS)进行了对照研究。研究成果显示，42例患者的支架内狭窄率为539，FFR为0.770.15。在20例FFR0.75的患者中，19例SPMS显示存在可逆性心肌缺血。FFR与SPMS的吻合度达88。这一研究不仅证明了FFR与无创检查的有关性，也再次证明了0.75这一临界值的可靠性。,Lopez等对62例支架内中度再狭窄(40-70)的患者进行了研究，对FFR0.75的患者进行介入干预。研究成果提醒，为期1年的随访，41处DEFERRAL病变仅有1处在随访期因病变进展需要深入干预，无与之有关的严重心血管不良事件发生。,Nam CW,et al.AJC:107:1783,50 ISR lesions,Fractional Flow Reserve,Percent Diameter Stenosis,r=0.608,p 0.001,29%False positive,Fractional Flow Reserve,Percent Diameter Stenosis,r=0.608,p 0.80 病变几乎不也许引起缺血，行药物治疗是安全有效的。,小 结,FFR真正的意义在于告诉我们这个病变与否需要PCI。,FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的金原则。,FFR 改善了临床的决策:,评估病变的严重程度,评估治疗的效果,指导治疗,谢谢聆听！,