曹俊护理查房.pptx

食管静脉曲张套扎术病人 的护理查房曹俊护理查房内容概要 病例回顾，护理查体 食管静脉曲张套扎术相关知识 护理诊断和护理措施 健康教育一、病史回顾1.一般资料：+15床，车永会，女，58岁2.主诉：因“反复呕血、黑便2年，拟行食管静脉曲张套扎术”再入院3.病史：2年前患者无明显诱因出现呕鲜血，呕血量打300ml,伴恶心呕吐，全身乏力，无咳嗽咳痰，腹痛腹泻，在当地医院诊断为食管胃底静脉破裂出血、重度失血性贫血、肝硬化失代偿期、胃溃疡、门脉高压性胃病。经治疗好转在华西行“食管静脉套扎手术”。20天前患者再次呕血，呕血量达250ml，来我院再次行食管静脉曲张套扎术4.实验室及辅助检查：正常心电图血常规：WBC:4.63x10e9/L,RBC:3.07x10e12/L,HGB：76g/L,PLT：63x10e9/L入院诊断:丙肝肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张相关处理：内科护理常规，二级护理，软食，拟行食管静脉曲张套扎术二、护理查体1.生命体征：T:36.6，P:64次/分,R:16次/分，BP:116/60mmmHg2.一般情况:神清，精神稍差，肝性面容3.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜未见黄染，无皮下瘀斑瘀点，未见肝掌，无蜘蛛痣 食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一。首次出血死亡率达50%70%，反复出血发生率为80%。三、食管静脉曲张套扎术相关知识 门静脉高压导致门-体侧循环建立开放，即门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间的胃底和食管粘膜下静脉开放。甚至静脉曲张，食管静脉曲张破裂出血是肝硬化严重并发症，是导致肝硬化死亡的主要原因之一。因此，有效的控制急性出血，是降低死亡率、延长生存期的关键。（一）食管静脉曲张发病机制门静脉与其属支（二）内镜下食管静脉曲张套扎术方法该法能有效地治疗活动性出血和消除曲张静脉,并发症较少。内镜下套扎止血较以往三腔二囊管压迫止血更安全、简单、止血效率高、费用低廉，且患者痛苦少，逐渐被广范接受。（三）适应症（三）适应症肝硬化门静脉高压症引起的食管静脉曲张出血和可能发生出血的病例均为内镜结扎的对象。急性食管静脉曲张出血。外科手术后食管静脉曲张再发。中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向。既往有食管静脉曲张出血破裂史。（四）禁忌症（四）禁忌症 心、肺、脑、肾功能严重不全。严重出血，出血性休克未纠正，或全身情况极差。食管狭窄、食管扭曲、食管憩室者。胃底静脉曲张出血患者或门静脉高压胃病出血患者。凝血功能障碍性疾病。已知或可疑食管穿孔的病人。循环不稳定的病人。不能配合和不能耐受者。Child-Pugh分级标准临床生化指标 1分 2分 3分 肝性脑病（级）无 1234腹水 无 轻度中、重度总胆红素（umol/L）51白蛋白（g/L）3528-3528凝血酶原时间延长（秒）6分级：A级：56分 B级：79分 C级：10分(包括10分）食管胃静脉曲张与肝病严重程度密切相关，约40的Child-Pugh A级患者和85的C级患者发生静脉曲张。内镜下食道静脉套扎示意图食管静脉 曲张镜下静脉套扎过程圈套器成功套扎曲张的食管静脉 术前护理术中护理术后护理出院指导心理护理基础护理用物准备术中观察常规护理术后治疗饮食护理并发症护理术中观察各阶段护理四、护理诊断与护理措施1.营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门脉高压引起食欲减退、吸收、消化障碍等有关 2.有皮肤完整性受损的危险 与食管静脉曲张套 扎术后卧床、营养不良有关3.知识缺乏 缺乏食管静脉曲张的相关知识4.焦虑 与担心预后和经济负担有关5.活动无耐力 与饮食限制和术后禁食有关6.潜在并发症：感染、出血、穿孔、疼痛、吞咽困难1、了解和评估患者的心理状态、社会关系、性格特点等，采取相适应的护理措施；2、向患者耐心讲解有关套扎治疗的过程和可能有的感觉，告诉患者如何有效配合才能减轻不适；、耐心说明套扎治疗的优越性、安全性和疗效，并介绍过去 治疗成功的病例，增强患者的勇气，树立战胜疾病的信心；4、取得患者及家属同意后签定相关告知书。心理护理禁食812h；对于急性食管静脉曲张破裂出血的患者要在术前积极进行抗休克治疗，待血液动力学稳定后尽早实施内镜止血治疗；术前抽血检查血常规、血型、出凝血时间、肝。肾功能、心电图等，交叉配血并备血12单位；在患者右上肢用留置针建立静脉通路12条，固定牢固，保持输液通畅，以备术中大量输液、输血用，对外周血管不理想的病人采用颈静脉插管基础护理术前用微量注射泵泵入醋酸奥曲肽等降低门静脉压力的药物，减少术中出血。药物要准备充足，微量泵性能良好，保证整个套扎过程顺利进行；必要时术前2030min肌注山莨菪碱10mg或阿托品0.51mg，并肌注或静脉注射地西泮10mg；患者咽部做黏膜局部麻醉，取左侧卧位，头轻度前屈，下颌放置弯盘一个，盛放操作过程中的血性及口咽部分泌物 基础护理胃镜、负压吸引器的选择与准备 三腔二囊管套扎器套扎环主要物品准备病情观察 术中密切观察患者反应，并注意血压、脉搏、心电及血氧饱和度等的监测。保持呼吸到通畅，吸引器处于功能状以备用。术后治疗准确执行医嘱,保持两条静脉通路通畅,术后2448 h持续使用输液泵入奥曲肽降降门脉压力,补充血浆、白蛋白以利套扎形成的静脉球脱落愈合。输液速度不能过快,量不宜过多。术后饮食护理术后护理EVL 术后7-10天是复发出血的高危期，在绝大多数复发出血患者中，80%以上是由饮食不当而引起。所以饮食护理至关重要。饮食指导 术后应禁食2-48，2-48后可进流食，观察患者病情稳定无出血,可指导进食。开始进食主要以温凉的流质饮食为主。3天后改为无渣半流质饮食,2周后再逐渐过渡到少渣半流质饮食。等病情完全稳定可进食质软、易消化、无刺激的高营养、高维生素、高碳水化合物食物,嘱患者应细嚼慢咽,少食多餐,营养均衡,保持水、电解质的平衡。但勿食过热、过硬、粗糙及刺激性食物。药物磨成粉状后服用。并发症护理感染 出血 疼痛 吞咽困难肝硬化患者通常免疫力降低,易发生各种感染。应保持病室内空气新鲜,温度适宜,减少陪员及探访,防止交叉感染。做好口腔护理,防止口腔溃疡或真菌感染;做好皮肤护理,保持床铺清洁、干燥、平整,协助患者2 h翻身1次,防止发生压疮。感染 是的严重并发症，较罕见，术后1周是早期再出血发生的高危时期床边备吸引器械,密切观察患者的呼吸、血压、脉搏等生命体征变化,注意呕吐物与大便的性状、颜色和量,发现血压下降、呕血、黑便、血红蛋白下降,表示患者再次出血,应及时通知医师给予处理。套扎后严格控制饮食可预防此并发症产生。出血护理上还应注意控制输液量和速度，以免引起门脉压升高而引起出血。液体滴入的速度不超过60滴分，入量不超过2000ml/天，防止血容量过高引起门脉压力增高而致出血。另外，用力排便、咳嗽、饱餐、恶心、频繁呃逆、某些药物刺激、起床用力过猛、过度弯腰等均可使腹内压增大，迅速升高门脉压力，冲破套扎圈或套扎刨面处血栓而发生再出血。所以，要及时告诉患者及家属避免任何增加腹压的动作。出血套扎术治疗后患者可能会出现不同程度的胸骨后及上腹部疼痛,多为一过性疼痛，发生于术后，持续周后可自行消失，一般不需特殊处理。症状重者可适当应用一些镇静止痛药。如有胸骨后疼痛剧烈,并发胸闷、气急等症状时需排除发生穿孔可能,及时通知医师,必要时做好手术准备。疼痛 术后患者常有吞咽困难,早期可能与结扎机械性阻塞食管腔及刺激引起痉挛所致,随着结扎组织坏死脱落可逐渐消失。故应做好患者心理护理,进食温流质饮食可减轻症状。吞咽困难五、健康指导 1、加强饮食教育饮食控制和指导是疾病恢复的关键，要反复向患者及家属讲解控制饮食的重要性，使患者能主动配合，以减少并发症的发生。出院后进食质软、易消化的食物,以清淡为宜,禁食粗糙、生、冷、干硬、粗纤维及刺激性强的食物,有吸烟、饮酒史者戒烟酒。2、在后的第年，每36 个月复查肝肾功能、胃镜、B 超、血常规、凝血功能等，每34个月即应做内镜复查，以后612个月复查一次。3、曲张静脉结扎成功并非去除病因，应教育患者注意休息，养成良好的饮食习惯，有吸烟、饮酒史者戒烟酒。注意休息,劳逸结合,可散步,做轻体力劳动,但仍需注意避免腹部用力、提重物、用力弯腰及上下楼活动;勿用力咳嗽,保持大便通畅,避免腹内压增高。注意保暖,防止感染。4、避免使用对肝脏有损害的药物。小结 是现代治疗肝硬化食管静脉曲张主要而有效的手段。具有创伤小、效果优等特点,可以有效的防治早期再出血。加强患者术前心理指导,术中密切配合医师操作及观察病情变化,术后合理应用药物、正确饮食指导,做好并发症的观察和处理,对降低死亡率、缩短出血时间、减少再出血发生率有重要作用,精心的护理可提高内镜下食管静脉曲张套扎术的安全性和成功率,值得临床推广。