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腰腿痛常见原因与医疗指导
赵司顺
潍坊医学院附属医院
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目的要求
1. 掌握颈椎病、腰椎间盘脱出症的临床表现、诊断及治疗原则
2. 熟悉颈肩痛和腰腿痛的鉴别诊断要点
3. 了解颈肩痛和腰腿痛的常见病因、发病机理
内容介绍
1. 颈椎病
2. 急性腰扭伤
3. 慢性腰扭伤
4. 腰椎间盘突出症
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一、颈椎病
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（一）定义
颈椎间盘退变，及其继发性椎间关节退变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。
（二）病因
颈椎间盘退变、损伤、先天性椎管狭窄均可以导致颈椎病的发生。
（三）临床表现
1.神经根型颈椎病
（1）上肢牵拉试验（+
（2）压头试验（+）
（3）神经系统检查有明确的定位体征
（4）X线片：可见颈椎退变，或颈椎管狭窄。
（5）CT、MRI：明确显示颈椎间盘突出或黄韧带增厚，或椎间关节增生，而且能显示神经根受压的情况。
2.脊髓型颈椎病
脊髓受压原因包括中央后突髓核、椎体后缘骨赘、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化，压迫脊髓。
（1）早期四肢无力，行走、持物不稳，继之出现自下而上的神经源性瘫痪。
（2）X线片：与神经根型相似，可显示脊髓受压情况，可以看到后纵韧带骨化，可看到椎体后缘增生的骨椎，但是对黄韧带肥厚或突出的椎间盘不能显示。
（3）CT、MRI、造影：可以明确显示脊髓受压的情况。。CT检查较X线平片显示更为清楚，但远远不及核磁共振，核磁共振对椎管的显示比较清楚，能够明确显示出病变的位置，脊髓受压的情况，脊髓内有没有异常信号，脊髓内有没有损伤。椎管造影虽然可以显示脊髓受压的情况，但是由于是有创性的检查，所以现在基本上临床上较少用。
3.交感神经型颈椎病
（1）交感神经兴奋的症状：头痛、头晕、恶心、呕吐、视力下降、瞳孔或大或小心率快、心律不齐血压升高、出汗异常、耳鸣、听力下降、发育障碍。
（2）交感神经抑制的症状：头昏眼花、流泪、鼻塞、心动过速、血压下降、胃肠胀气。
4.椎动脉型颈椎病
（1）可出现眩晕；发作性头部胀，顶枕部比较明显，常伴有植物神经功能紊乱；视觉障碍，突发的弱视、复视或失明，短期内可以自动恢复；猝倒。
（2）神经检查没有神经功能障碍。
5.混合型颈椎病
在临床上见到的颈椎病往往都是混合型，以某一种类型为主，伴有其他类型。
6.食管型颈椎病
椎体前方有较大增生的骨椎压迫了食管，出现吞咽不适，许多患者以吞咽困难来就诊，往往怀疑为食管的肿瘤，通过影像学检查最后确诊为食管型颈椎病。
【我的笔记】
（四）诊断
1.病史、体检、神经检查
2.X线片（正、侧、斜、过伸、过屈位）
3.必要时椎动脉造影、CT、MRI
（五）鉴别诊断
1.肩周炎
肩周炎往往多见于中老年妇女，单纯的表现为肩部的疼痛，活动受限。而神经根颈椎病往往疼痛出现上肢的放射性疼痛，而且肩关节没有明显的活动受限。
2.腕管综合征
腕管综合征是正中神经在腕关处受压造成的正中神经受压的表现。神经根性颈椎病有时很难和腕管综合征鉴别，我们可以通过体格检查，腕管综合征在腕管处神经干扣击实验往往是阳性，而神经根颈椎病在腕管处神经干扣击实验往往是阴性。另外可以通过肌电图来定位。
3.胸部出口综合征
胸部出口综合征，也称为胸口出口综合征，包括前斜角肌、肩锁及肋锁综合征，臂从神经或锁骨下血管受压所引起，胸廓出口综合征往往Adson试验阳性。Adson试验是病人端坐，双手置膝上头转向患侧，颈伸直，病人深吸气后屏气，检查桡动脉搏动。如桡动脉搏动减弱或消失为阳性。
4.肌萎缩型侧索硬化症
肌萎缩型侧索硬化症是一种原因不明的运动神经元起病，表现是进行性的肌萎缩，从手向近端发展最后可累及舌肌和咽部，特点是对称性发病，感觉一般是正，没有神经根性疼痛。
5.骨折、脱位、结核、肿瘤压迫
骨折脱位结核肿瘤压迫脊髓，造成了脊髓压迫症，需要与精髓性颈椎病相鉴别。
6.后纵韧带骨化症（OPLL）
后纵韧带骨化症，骨化的后纵韧带厚度超过颈椎管的30%即可出现脊髓压迫症状，可为阶段性和连续性。影像学检查X线平片的侧位CT片可以诊断锁骨下动脉缺血综合征。
7.椎动脉型、交感型颈椎病
（1）眩晕
这两种类型的颈椎病均可以出现眩晕。临床上的眩晕分为脑源性眩晕、耳源性眩晕、眼源性眩晕、头外伤所致眩晕和神经官能性眩晕。
①脑源性眩晕如颅内肿瘤、颅内缺血性改变都可以引起。颈椎病所致的眩晕和脑源性的眩晕有时很难鉴别。②耳源性眩晕：常见于美尼尔综合征，发作与情绪有关，发作时伴水平眼颤，神经系统无异常。链霉素性引起的耳源性眩晕，用药2～4周出现，伴有口唇、四肢麻木、平衡失调，无眼颤。③眼源性眩晕：由屈光不正或眼肌麻痹引起，遮眼后消失。④头外伤所致眩晕常伴大脑皮层功能障碍及头痛。⑤神经官能性眩晕常有各种表现，检查无客观体征，发作无一定规律性，易受情绪影响。
（2）冠状动脉供血不足
冠状动脉供血不足有时可以出现心前区的疼痛，心率的紊乱，往往无上肢神经症状，心电图检查没有异常发现。
（3）锁骨下动脉缺血综合征
患侧上肢乏力、疼痛麻木；患侧血压低于健侧、桡动脉搏动弱、锁骨处闻及血管杂音；椎动脉造影可区别。
【我的笔记】
（六）治疗
1.非手术治疗
（1）颌枕带牵引：用于脊髓性颈椎病以外的各种类型的颈椎病。可以解除肌痉挛，增加椎间系减少椎间盘内的压力，从而减轻对神经根压迫而对椎动脉的刺激。牵引时，头前屈15度，重量2～6kg，每次1小时，每日2～3次，坐位卧位均可。也可持续牵引，每日6～8小时，2周为一个疗程，持续牵引较间断牵引效果为好。
（2）颈托、围领：限制颈椎的活动。
（3）充气型颈托：具有固定和牵引两种功能。
（4）推拿按摩：手法一定要轻柔，次数不易过多，否则容易导致损伤。
（5）理疗：加速炎症水肿消退，可以减轻炎症反应，松驰肌肉。
（6）自我保健疗法：如工作时定时改变姿势，睡眠时枕头的高度不宜过高或过低，减少头部的过伸或过屈的活动。
（7）药物治疗：没有特效药，一般是对症处理，出现神经性的放射性疼痛可以应用止痛药物。如果是在急性期可以少量应用激素，或脱水药物，减轻神经根水肿。
2.手术治疗
（1）适应证：非手术治疗无效；疾病反复发作；脊髓型颈椎病症状进行性加重。
（2）手术途径：前路、前外侧、后路。
①前路：适合于切除突出之椎间盘及椎体后方骨赘及钩椎关节骨赘以解除对脊髓、神经根及椎动脉的压迫。同时进行椎间植骨融合，稳定脊柱。
②后路：通过椎板切除或椎板成形术达到脊髓减压，辅以后方植骨融合术。
③手术方式：单开门、双开门、半椎板及全椎板切除。
【我的笔记】
二、急性腰扭伤
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（一）定义
是指腰部肌肉、筋膜、韧带、椎间小关节、腰骶关节的急性损伤。
（二）症状
腰部伤后即出现典型的腰痛，疼痛一般较剧烈，呈持续性，部位局限，患者多能准确指出疼痛部位。重者完全不能活动、甚至不能翻身、起床，咳嗽、深呼吸时疼痛加剧。
（三）诊断
1.局部压痛
多数患者有明显的压痛点，一般比较局限，而且部位比较固定，部分患者同时有下肢的牵涉性疼痛。但下肢的牵涉性疼痛一般是在臀部以上，很少达到膝关节
2.肌肉痉挛
多数患者有单侧或者双侧腰部肌肉紧张痉挛，多见于臀大肌处。
3.脊柱侧弯
疼痛引起不对称性肌肉痉挛，可以改变脊柱正常的生理曲线，多数表现为不同程度的脊柱侧弯，一般是向患侧弯。
4.直腿抬高试验及骨盆旋转试验阳性
5.排除腰椎各部的骨折、脱位、增生，椎间盘突出及肿瘤，结核等病。
（四）治疗
采取保守治疗的方法。
1.休息
卧硬板床，制动3～5天，有利于损伤组织的修复。
2.推拿治疗
通过手法可以缓解肌肉的痉挛，改善血液循环，消除油脂，加速淤血的吸收，促进损伤组织的修复。但是手法一定要轻柔，避免造成新的损伤。
3.应用非甾体类消炎止痛药物
口服药物吸收较快，但是副作用大；可以局部外用药物减轻疼痛。
【我的笔记】
三、慢性腰扭伤
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（一）病因
1.急性腰扭伤后治疗不及时，处理方法不当。
2.长期反复的过度腰部运动及过度负荷。
3.慢性腰部劳损与气候环境条件有一定关系。
（二）症状
腰部酸痛、胀痛、刺痛或灼痛。劳累时加重，休息时减轻；适当活动和经常改变体位时减轻，劳累后又加重。不能坚持弯腰工作。常被迫时时伸腰或以拳头击腰部以缓解疼痛。
（三）诊断
1.查体
腰部有压痛点，一般没有腰肌痉挛。
2.影像学检查
X线检查：可以有先天畸形，老年患者往往有骨质增生，其余没有异常的发现。
（四）治疗
1避免过度劳累，矫正不良体位。
2.加强腰背肌功能锻炼防止肌肉张力失调。
3.按摩理疗。
4.口服药物治疗。
5.局部封闭疗法。
0.5%～1%的普鲁卡因5～10毫升加醋酸强的松龙，或者是醋酸氢化可的松0.5～1毫升做痛点封闭，效果较好。痛点封闭一般是分多个点，呈扇状或者是散状。
【我的笔记】
四、腰椎间盘突出症
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（一）定义
椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出，刺激、压迫神经根、马尾神经所表现的综合征。
（二）病因
1.基本因素
椎间盘退变。
2.主要原因
积累性损伤。
3.遗传因素
小于20岁的患者中约32%有家族史。
4.妊娠
（三）病理分型
1.膨隆型
纤维环部分破裂，表面光滑。多采用保守治疗。
2.突出型
纤维环破裂，髓核突出，常需要手术治疗。
3.脱垂游离型
易压迫马尾神经，常需要手术治疗。
4.Schmorl结节、经骨突出型
常采用非手术治疗。
【我的笔记】
（四）诊断
1.症状
（1）腰痛：发生率在90%以上，而且这种疼痛为感觉性痛。
（2）坐骨神经痛：化学性物质刺激及自身免疫反应，神经根静脉回流受阻，疼痛敏感性增高，受压的神经根缺血导致出现放射痛。
（3）马尾神经受压：可出现大、小便功能障碍，鞍区感觉异常。
2.体征
（1）腰椎侧突
（2）腰部活动受限
（3）压痛及骶棘肌痉挛
（4）直腿抬高试验及加强试验阳性
3.神经系统表现
（1）感觉异常：感觉异常往往是占80%，腰4、5椎间盘突出一般出现腰5神经根受压的表现，主要是小腿前外侧、足内侧感觉异常。腰5骶1椎间盘突出往往出现骶1神经根受压的表现，主要是外踝附近或足外侧感觉的异常。
（2）肌力下降：约占70%以上，腰5神经根受压出现踝趾背伸力量下降。
（3）反射异常：约占70%。骶1神经根受压时出现踝反射、跟腱反射减弱。腰4神经根受压出现膝反射减弱或消失。马尾神经受压出现肛门反射减弱或消失。
4.特殊检查
（1）X线平片：X线平片对检查椎间盘突出不能直接显示突出的椎间盘，但是可以间接的显示椎间系变窄，或椎体前缘后缘的增生，或显示有腰椎的不稳。
（2）椎管造影：属于一种有创的检查。可以发生椎管内的感染，现在用的较少。
（3）B超：诊断不是非常准确。
（4）CT和MRI：CT可以显示突出的椎间盘受压的神经根。核磁共振显示对软组织的情况比CT强，而对骨性结构的显示不如CT。
【我的笔记】
（五）鉴别诊断
1.与腰痛为主要表现的疾病鉴别
（1）腰肌劳损、棘上棘间韧带损伤
（2）第3腰椎横突综合征：有明显的压痛，有时可以出现下肢放射痛，但这种放射性疼痛一般不会超过膝关节，仅限于臀部或臀上部位。
（3）椎弓根峡部不连与脊椎滑脱
（4）腰椎结核或肿瘤
2.与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别
（1）神经根及马尾肿瘤：神经根肿瘤刺激神经根，出现下肢的放射性疼痛。马尾神经肿瘤可以出现马尾神经刺激的症状。
（2）椎管狭窄症：多见于老年人，症状和体征往往不十分相符，症状较重，而查体体征较少，典型的体征是间歇性跛形。
3.与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别
（1）梨状肌综合征：可以出现直腿抬高实验阳性，但是加强实验一般为阴性。
（2）盆腔疾病
【我的笔记】
（六）治疗
1.保守治疗
（1）适应证：年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄。
（2）卧床休息：3周后带腰围起床活动，3个月内不弯腰持物。
（3）牵引治疗：持续牵引，重量7～15kg，共2周；间断牵引，每日2次，每次1～2小时。
（4）理疗和推拿、按摩：应避免暴力。
（5）硬膜外封闭：7～10天1次，3次为一疗程，间隔2～4周可再一疗程，如无效放弃次法。
（6）髓核化学溶解法
（7）微创治疗
（8）经皮髓核切吸术
2.手术治疗
（1）适应证：严格非手术治疗无效，马尾神经受压者。
（2）经皮髓核切吸术、射频消融治疗
（七）预防
1.定时改变姿势，加强腰背肌锻炼。
2.避免长时间保持某一个姿势。
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