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1、附表1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关：渠县卫生局 申请单位：渠县康宁中西医结合医院 地 址：渠县南大街渠光路446号 机构类别：中西医结合医院 所有制形式：私人 申 请 技 术 服 务 项 目 婚前医学检查 结扎手术、终止妊娠手术 产前诊断 遗传病诊断 其他 提交文件目录： （1）《母婴保健技术服务执业申请表》； （2）《医疗机构执业许可证》正本及副本原件； （3）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》、资格证、毕业证、执业证、身份证等复印件： （4）法人身份证复印件。 申
2、请单位： （章） 二0一二 年 一 月 一 日 附表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位：渠县康宁中西医结合医院 （章） 法定代表人 ： 蒲康宁 （章） 登记号 M1172559010010066 机构性质 医疗服务 申请日期 年 月 日 批准文件
3、 字（ ） 第 号 中华人民共和国卫生部制 附表2－1 填表说明 1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码 按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表2－2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表2－2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表2－2服务对象 填写要求同4。 6．附表2－2法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医
4、疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7．附表2－3在科室设置情况表的 内用划“Ö” 方式填报。 8．附表2－3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9．附表2－4在每项空格中填写相应项目的人数。 10．附表2－4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11．附表2－5设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
5、 附表2－2 医疗保健机构简况 机构名称：渠县康宁中西医结合医院 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） M1172559010010066 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ 3 ） 隶 属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区 （盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属 关 系 （7）乡镇属（8）村属（9）其他 （
6、5 ） 主管单位名称： 渠县卫生局 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ 1 ） 机构地址： 渠县南大街渠光路446号 电话 7213967 传真 邮政编码 法 姓名：蒲康宁 性别： √ 男 女 主 姓名 性别 男 女 定 要 代 出生年月：1957.09 专业
7、中医师 负 出生年月 专业 表 责 人 职务：院长 职称：副主任中医师 人 职务 职称 最高学历 ：本科 最高学历 服务方式 √ 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 ：50张 备注 附表2－3 医疗保健机构开展母婴保健技术
8、服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 妇女保健科 □06. 内科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □07. 外科 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □08. 眼科 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工执业保健
9、 □09. 耳鼻咽喉科 □01.07 其他 □10. 口腔科 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □11. 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □12.. 精神科 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □13. . 传染科
10、 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □14. 麻醉科（手术室） □03. 婚检专科 □15. 医学检验科 □03.01 男性婚检 □15.01 常规检查 □03.02 女性婚检 □15.02生化检查 □15.03 内分泌检查 √□0
11、4. 妇产科 □15.04 临床检查 √□04.01 妇科 □15.05 遗传检查：细胞检查 √□04.02 产科 分子检查 □04.03 计划生育 □15.06 其他 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康
12、 □16. 病理科 □04.06 其他 □17. 医学影像科 □05. 儿科 □17.01 X线诊断专业 □05.01 新生儿急救 □17.02 超声诊断专业 □05.02 小儿传染病 □17.03 心电诊断专业 □05.03 小儿消化 □17.04
13、 脑电及脑血流图诊断专业 □05.04 小儿呼吸 □17.05 神经肌肉电图专业 □05.05 小儿心脏病 □17.06 其他 □05.06 小儿肾病 □05.07 小儿血液病 □18. 中医科 □05.08 小儿神经病学 □05.09 小儿内分泌 □19. 其他 □05.10 小儿遗传
14、病 □05.11 小儿免疫 □05.12 小儿营养不良性疾病防治 □05.13 其他 职工总数: 46 其中卫生技术人员数：40 行政后勤人员数：6 妇女 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 儿童 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 婚检 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇产科 主任医师
15、副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士 2 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 遗传 科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 泌尿 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 检验科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员 医技 科室 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技术员 护理 专业 主任护师 副主任
16、护师 主管护师 护师 护士 护理员 附表2－4 人员情况 附表2－5 母婴保健技术服务仪器设备情况 婚前医学检查设备 产前诊断、遗传病诊断设备 设 备 项 目 名 称 （1）妇科检查台、检查床 √ （1）B型超声诊断仪 √ （2）男、女婚检常规器械 √ （2）普通双目、三筒研究显微镜 √ （3）听诊器、血压、体重计 √ （3）隔水式培养箱、恒温干燥箱 √ （4）化验和X光机辅助设备 √ （4）普通电冰箱、普通离心机
17、 √ （5）其他 √ （5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器 √ 终止妊娠、结扎手术设备 （6）超净工作台 √ （1）手术床、器械台、柜 √ （7）大容量普通、台式高速离心机 √ （2）负压吸引器、冲洗设备 √ （8）低温电冰箱、恒温水浴箱 √ （3）照明灯、紫外线消毒灯 √ （9）低压、高压电泳仪 √ （4）常用消毒药品或制剂 √ （10）恒温水浴摇床、恒温震荡器 √ （5）必备抢救设施及物品 √ （11）普通天平、分析天平 √ （6）手术包 √ （12）PCR热循环仪、液体混合器 √ （7）供血、配血、输血设备 √ （13）
18、磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 √ （8）供氧、抢救监护设备 √ （14）三用紫外分析仪 √ （9）消毒设施（高压灭菌锅） √ （15）紫外分光、荧光分光光度计 √ （10）有关检验等辅助设施 √ （16）酶标仪、同位素检测仪 √ （11）转送危、重病人设备 √ （17）其他 √ 注：栏目不够请另附页附件2－6 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请母婴 保健技术 服务执业 许可登记 提交的文 件、证件 名称 上级主管 部门签署 意 见
19、 年 月 日 （章） 附件2－7 审查、主管领导意见、局长核批 审查 人员 意见 签字： 年 月 日 主管 领导 意见 签字： 年 月 日 局长 核批 签字： 年 月 日 附表2－8 核准登记事项 登记号（医疗机构代码
20、□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗保健机构类别： 名称： 地址： 邮政编码 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 服务对象： 服务方式： 申请技术服务审批项目： 核准技术服务许可项目： 附表2－9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况 批准文号 核准日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期： 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗保健 机构开展 母婴保健 技术服务 登记、公 告、刊登 情况记录 记录人签字： 年 月 日 备 注
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