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1、 排放污染物许可证申请表 申请单位（盖章）： 法 定 代 表 人： 法 人 代 码：□□□□□□□□-□ 单 位 地 址： 联系人和电话： 申 请 日 期： 青岛市环境保护局制 填 表 须 知 1、本表适用于全市实
2、施排污许可证制度的排污单位和实施总量控制的建设单位。 2、凡属于重点污染源的排污单位应按所在地环保部门的要求填写此表，报所在地环保部门审核、再经市环保部门审批、领取《排放污染物许可证》后方可排污。 3、获得《排放污染物临时许可证》的单位按照环保部门要求完成污染物削减任务后重新申请领取《排放污染物许可证》。 4、必须用钢笔、签字笔填写，要求书写工整、清晰、不得涂改。填写数据一律用阿拉伯数字，文字说明用汉字。 5、当有较多（一个以上）排污口、排气筒时，总量指标申请表和审核表可加页续填。 6、表一、二由申请单位填写，表三、四由所在地环保部门审核并盖章，表五、六由市环保部
3、门审批并盖章。 7、本表填写一式三份，申请单位、所在地环保部门、市环保部门各一份。 8、随表应附以下相关材料： ①污染源监测报告②用水发票③燃料监测单④主要产品产量报表⑤新增排污口情况⑥其他需补充材料 一、排放水污染物总量指标申请表 排污口数量及编号 废 水 名 称 排 放 去 向 上年度用水总量（吨／年） 本年度预计用水总量 本年度预计排水总量 处理设施建成时间 年 月 设计处理能力（吨/小时） 实际处理能力（吨/小时） 执行的排放标准及数值 是否安装在线监控 安装在线监控时间 本年度预计产品名称及产量
4、 单位产品废水排放定额 单位产品污染物排放定额 污 染 物 名称 化学需氧量 氨氮 石油类 氰化物 挥发酚 铬 锌 铜 平均排放浓度（毫克／升） 最高排放浓度（毫克／升） 排放总量（吨／年） 削 减 计 划 计划削减量（吨／年） 完成削减量年限 污染物削减主要措施 申请说明： 二、排放大气污染物总量指标申请表 排气筒编号及高度（米）
5、 上年度燃料消耗量（吨/年） 本年度计划燃料消耗量 锅炉（窑炉）型号 上年度废气排放总量 （万标米3／年） 本年度计划废气排放总量 执行的排放标准及数值 上年度排放天数（天／年） 本年度计划排放天数 废气处理设施名称 处理设施建成时间 年 月 设计处理能力（标米3／小时） 实际处理能力（标米3／小时） 燃料含硫量（%） 发电机组型号及装机容量 建成时间 安装在线监控设备时间 年 月 上年供热量及供热面积 本年供热量及供热面积 污 染 物 名称 二氧化
6、硫 氮氧化物 烟尘 平均排放浓度（毫克／米3） 最高排放浓度（毫克／米3） 排放总量（吨／年） 削减计划 计划削减量（吨／年） 完成削减量年限 污染物削减主要措施 申请说明： 三、排放水污染物总量指标审核表（区级） 排污口编号 废 水 名 称 排 放 去 向 执行的排放标准及数值 废水排放总量（吨／年） 排放天数（天／年） 污 染 物 名称 化学需氧量 氨氮 石油类 氰化物 挥发酚 铬 锌 铜 允
7、许平均排放浓度（毫克／升） 允许最高排放浓度（毫克／升） 允许排放总量（吨／年） 削减 要求 削减量（吨／年） 完成削减量年限 监测 要求 监测频次 报送监测数据时间 采样地点或位置 审核意见： 经 办 人： 审 核 人： 经办日期： 审核
8、单位（盖章）： 四、排放大气污染物总量指标审核表（区级） 排气筒编号及高度（米） 燃料种类及消耗量（吨/年） 锅炉型号 执行的排放标准及数值 排放总量（万标米3／年） 排放天数（天／年） 污 染 物 名称 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 允许平均排放浓度（毫克／米3） 允许最高排放浓度（毫克／米3） 允许排放总量（吨／年） 削减要求 计划削减量（吨／年） 完成削减量年限 监测 要求 监测频次 报送监测数据时间 采
9、样地点或位置 审核意见： 经 办 人： 审 核 人： 经办日期： 审核单位（盖章）： 五、排放水污染物总量指标审查表（市级） 排污口总数 废水排放总量（吨／年） 污 染 物 名称 化学需氧量 氨氮 石油类 氰化物 挥发酚 铬 锌 铜 允许排放总量（吨／年） 削减 要求 削减量（吨／年） 完
10、成削减量年限 审查意见： 经 办 人： 审 查 人： 经办日期： 审查单位（盖章）： 六、排放大气污染物总量指标审查表（市级） 批准排气筒总数 废气排放总量（万标米3／年） 污 染 物 名称 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 允许排放总量（吨／年） 削 减 要 求 计划削减量（吨／年） 完成削减量年限 审查意见： 经 办 人： 审 查 人： 经办日期： 审查单位（盖章）：
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