防范于未然警惕出血并发症.pptx

二十世纪九十年代急性冠脉综合征二十世纪九十年代急性冠脉综合征(ACS)(ACS)概念的提概念的提出及其发病机理认识的更新出及其发病机理认识的更新,使人们明白了血栓形成使人们明白了血栓形成是是ACSACS的核心的核心,也是临床急性心脏事件的罪魁祸首，为也是临床急性心脏事件的罪魁祸首，为此此,“,“血栓血栓”受到了极大的关注，冠心病常规及受到了极大的关注，冠心病常规及PCI术术后抗栓治疗在各级医院开始广泛应用。后抗栓治疗在各级医院开始广泛应用。抗栓治疗抗栓治疗 二十一世纪药物洗脱支架二十一世纪药物洗脱支架(DES)(DES)的应用及其术后的的应用及其术后的血栓并发症血栓并发症,尤其是尤其是20062006年欧洲心脏病学会年欧洲心脏病学会(ESC)(ESC)年会年会上上“DESDES术后迟发血栓术后迟发血栓”的提出的提出,使得使得“血栓事件血栓事件”在在人们认识中地位再次提升，使其与人们认识中地位再次提升，使其与“心脏急性事件心脏急性事件”并驾齐驱。抗栓治疗随之成为冠心病药物治疗学上的并驾齐驱。抗栓治疗随之成为冠心病药物治疗学上的重中之重。重中之重。抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗u 抗血小板药物抗血小板药物 阿司匹林：阿司匹林：ACSACS抗血小板治疗的基石抗血小板治疗的基石 二磷酸腺苷二磷酸腺苷(ADP)(ADP)受体拮抗剂：氯吡格雷受体拮抗剂：氯吡格雷 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白(GP)b(GP)ba a拮抗剂：阿昔单拮抗剂：阿昔单抗、埃替非巴肽、替罗非班抗、埃替非巴肽、替罗非班常用抗栓药物常用抗栓药物u 抗凝药物抗凝药物 普通肝素：普通肝素：PCIPCI术中最常用的抗凝剂术中最常用的抗凝剂 低分子肝素低分子肝素 维生素维生素K K拮抗剂：华法林拮抗剂：华法林 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂:水蛭素、阿加曲班和比伐水蛭素、阿加曲班和比伐卢定卢定 新型抗凝药物新型抗凝药物XaXa抑制剂抑制剂:戊聚糖钠戊聚糖钠u 所有冠心病患者均应该长期应用阿司匹林。所有冠心病患者均应该长期应用阿司匹林。u ACSACS患者及患者及PCIPCI支架术后，应采用双联抗血小板支架术后，应采用双联抗血小板治疗，理想的是持续治疗，理想的是持续6-126-12个月。个月。u GPbGPbaa拮抗剂主要应用于高危患者。拮抗剂主要应用于高危患者。u 华法林主要应用于有抗凝治疗指征的患者，应华法林主要应用于有抗凝治疗指征的患者，应该密切监测该密切监测INRINR。用药指证用药指证抗栓治疗策略抗栓治疗策略-平衡平衡 美国一项研究调查了接受心肌梗死血管成形术的美国一项研究调查了接受心肌梗死血管成形术的31303130例患者的临床并发症。其中有例患者的临床并发症。其中有2.3%2.3%的患者出现了的患者出现了胃肠道出血：胃肠道出血：出血事件显著增加患者出血事件显著增加患者3030天死亡风险天死亡风险 (OASIS/OASIS-2(OASIS/OASIS-2(OASIS/OASIS-2(OASIS/OASIS-2及及及及CURE)CURE)CURE)CURE)John W.EikelboomJohn W.Eikelboom,et al.,et al.Circulation 2006;114:774-782Circulation 2006;114:774-782风险风险风险风险 5 5倍倍倍倍P0.0001P0.0001出血患者出血患者出血患者出血患者未出血患者未出血患者未出血患者未出血患者3030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率(%)(%)3367633676334193341933157331573299032990328793287932769327693271032710470470459459440440430430420420410410408408(天天天天)患者例数患者例数患者例数患者例数未出血未出血未出血未出血出血出血出血出血N=34146 N=34146 停用抗栓药物停用抗栓药物血容量减少血容量减少引起低血压引起低血压和心力衰竭和心力衰竭血小板激活血小板激活出血影响临床预后的机制出血影响临床预后的机制 为了正确合理的运用抗栓治疗这个有利武器，为了正确合理的运用抗栓治疗这个有利武器，我们应该高度重视及警惕出血并发症，变我们应该高度重视及警惕出血并发症，变“被动被动应付应付”为为“主动预防主动预防”u 临床出血事件分级标准常用工具是心肌梗死溶栓临床出血事件分级标准常用工具是心肌梗死溶栓治疗临床试验治疗临床试验(TIMI)法和全球梗死相关动脉开通策略法和全球梗死相关动脉开通策略(GUSTO)危险评分法危险评分法u 预测出血事件常用工具是预测出血事件常用工具是GRACE出血评分法和出血评分法和CRUSADE积分法积分法预测及评估预测及评估 TIMI TIMI 出血分级标准出血分级标准:大出血大出血大出血大出血颅内出血或颅内出血或颅内出血或颅内出血或临床可见出血临床可见出血临床可见出血临床可见出血(包括影像学包括影像学包括影像学包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降 5g/dL5g/dL 小出血小出血小出血小出血临床可见出血临床可见出血临床可见出血临床可见出血(包括影像学包括影像学包括影像学包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降3-5g/dL3-5g/dL 轻微出血轻微出血轻微出血轻微出血临床可见出血临床可见出血临床可见出血临床可见出血(包括影像学包括影像学包括影像学包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降，伴血红蛋白浓度下降 3g/dL3g/dL2007 ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS2007 ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS临床出血事件分级标准临床出血事件分级标准 GUSTO GUSTO 出血分级标准出血分级标准:严重或威胁严重或威胁严重或威胁严重或威胁 生命的出血生命的出血生命的出血生命的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血 中度出血中度出血中度出血中度出血需要输血，但不导致血流动力学受损的出血需要输血，但不导致血流动力学受损的出血需要输血，但不导致血流动力学受损的出血需要输血，但不导致血流动力学受损的出血 轻微出血轻微出血轻微出血轻微出血不符合严重和中度出血标准的出血不符合严重和中度出血标准的出血不符合严重和中度出血标准的出血不符合严重和中度出血标准的出血2007 ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS2007 ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS患者出血风险相关危险因素患者出血风险相关危险因素不可变因素不可变因素不可变因素不可变因素可变因素可变因素可变因素可变因素年龄年龄治疗措施治疗措施性别性别抗栓药物的种类抗栓药物的种类种族种族抗栓药物的剂量抗栓药物的剂量肾功能不全肾功能不全抗栓治疗持续时间抗栓治疗持续时间贫血贫血ST-ST-抬高抬高心脏标记物升高心脏标记物升高糖尿病糖尿病高血压高血压出血评分系统评估出血风险出血评分系统评估出血风险u 年龄年龄u 女性女性u 肾功能不全病史肾功能不全病史u 出血史出血史u GP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂u 介入治疗介入治疗 GRACE出血评分参数出血评分参数 美国美国485485所医院的所医院的8913489134例患者进行临床研究例患者进行临床研究,患者患者入选时间持续入选时间持续4 4年年,院内主要出血事件包括院内主要出血事件包括:红细胞压红细胞压积下降超过积下降超过12%12%、颅内出血、得到证实的腹膜后出血、颅内出血、得到证实的腹膜后出血、输血等输血等,分析后确定分析后确定8 8个变量可以准确预测院内出血事个变量可以准确预测院内出血事件：件：CRUSADE 积分法积分法危险因素危险因素 根据打分法对此根据打分法对此8 8个变量进行积分个变量进行积分,进行危险分层，进行危险分层，评估出血风险度：评估出血风险度：在在CRUSADE积分评分法中积分评分法中,肾功能不全是积分最肾功能不全是积分最高的预测因素，由此可见肾功能不全是出血事件风高的预测因素，由此可见肾功能不全是出血事件风险最高的危险因素险最高的危险因素肾功能不全肾功能不全正确评估肾功能正确评估肾功能肾功能检测肾功能检测肾功能检测肾功能检测英文缩写英文缩写英文缩写英文缩写缺点缺点缺点缺点血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐ScrScr太晚太晚太晚太晚内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率CcrCcr不精确不精确不精确不精确同位素肾小球滤过滤同位素肾小球滤过滤同位素肾小球滤过滤同位素肾小球滤过滤GFRGFR价格高价格高价格高价格高eGFReGFR(肾小球滤过率估值肾小球滤过率估值肾小球滤过率估值肾小球滤过率估值)eGFR eGFR 按按按按MDRDMDRD公式计算：公式计算：公式计算：公式计算：eGFR(ml/min/1.73meGFR(ml/min/1.73m2 2)=)=170(Scr)0.999(170(Scr)0.999(年龄年龄年龄年龄)0.176(0.176(白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白)0.318(0.7620.318(0.762女性女性女性女性)(1.180(1.180黑人黑人黑人黑人)ESC关于出血并发症的建议关于出血并发症的建议出血高出血高出血高出血高危患者危患者危患者危患者轻微轻微轻微轻微出血出血出血出血严重严重严重严重出血出血出血出血输血输血输血输血对策对策 对出血高危患者（对出血高危患者（高龄、低体重及既往卒中病史、高龄、低体重及既往卒中病史、肝肾功能不全等）肝肾功能不全等），应该采用已知可降低出血风险的，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法（血管途径）治疗。药物、联合用药和非药物方法（血管途径）治疗。u 根据体重根据体重,严格控制肝素用量，对于肾功能不全严格控制肝素用量，对于肾功能不全患者患者,应当更加谨慎。应当更加谨慎。u 尽量不用三联抗血小板治疗尽量不用三联抗血小板治疗,必要时根据患者血必要时根据患者血小板聚集功能调节药物小板聚集功能调节药物,可以显著减少出血。可以显著减少出血。u 拟行介入治疗的患者，术前需评定出血危险分层，拟行介入治疗的患者，术前需评定出血危险分层，尽量选用桡动脉通路缩短手术时间尽量选用桡动脉通路缩短手术时间u 行行CABGCABG的患者的患者,氯吡格雷需停药达氯吡格雷需停药达 5 5天以上天以上u 采用新型抗栓药物如比伐卢定以及磺达肝癸钠采用新型抗栓药物如比伐卢定以及磺达肝癸钠 对于轻微出血，应该在不中断积极治疗的情况下进对于轻微出血，应该在不中断积极治疗的情况下进行适当的处理。行适当的处理。严重出血时，需要停用和（或）中和抗凝及抗血小严重出血时，需要停用和（或）中和抗凝及抗血小板药物治疗，板药物治疗，除非通过特殊止血治疗能得到完全控制除非通过特殊止血治疗能得到完全控制。输血对预后有不良的影响输血对预后有不良的影响 CRUSADECRUSADE研究显示因出血并发症而输血患者的死研究显示因出血并发症而输血患者的死亡率高达亡率高达11.5%,PCI11.5%,PCI后输血患者后输血患者1 1年死亡率显著高于年死亡率显著高于未输血者。未输血者。输血输血ACSACS患者患者3030天累积死亡率显著增加天累积死亡率显著增加时序检验时序检验 P 25%25%或血红蛋白或血红蛋白 8 g/L8 g/L的患者不应接受输血。的患者不应接受输血。强调对高危人群的关注强调对高危人群的关注u 对于对于CrCICrCI30ml/min30ml/min或或GRFGRF30ml/min1.73m30ml/min1.73m2 2的的患者，建议谨慎使用抗凝药物患者，建议谨慎使用抗凝药物u 肾功能衰竭患者可使用肾功能衰竭患者可使用GPb/aGPb/a拮抗剂，应用依拮抗剂，应用依替巴肽和替罗非班时需要调节剂量替巴肽和替罗非班时需要调节剂量u CrCICrCI60ml/min60ml/min的的CKDCKD患者发生缺血事件的风险很患者发生缺血事件的风险很高，因此应尽可能进行侵入性评估高，因此应尽可能进行侵入性评估肾功能不全肾功能不全u 使用使用“蓄积蓄积”风险较低的低分子肝素风险较低的低分子肝素对肾功能不全患者使用肝素的建议对肾功能不全患者使用肝素的建议住住住住院院院院期期期期间间间间大大大大出出出出血血血血比比比比例例例例(%)住住住住院院院院期期期期间间间间大大大大出出出出血血血血比比比比例例例例(%)单用药物单用药物单用药物单用药物联合联合联合联合GpGpb/b/a a抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂p=0.0006p=0.0006P=0.0420P=0.0420低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素GRACE：应用：应用LMWH患者出血发生率显著低于患者出血发生率显著低于UFH u 计算计算eGFReGFR，低分子肝素剂量应谨慎，低分子肝素剂量应谨慎u 确认患者是否有出血危险因素，如近期胃肠道出确认患者是否有出血危险因素，如近期胃肠道出血、活动性溃疡，血小板减少症血、活动性溃疡，血小板减少症u 避免使用影响凝血的药物，如抗血小板药、非甾避免使用影响凝血的药物，如抗血小板药、非甾体消炎药体消炎药u 监测抗监测抗XaXa水平：皮下注射水平：皮下注射 LMWH 4LMWH 4小时后监测：小时后监测：目标值为目标值为 0.6-1.0 IU/mL0.6-1.0 IU/mL；抗凝治疗后第二或三天；抗凝治疗后第二或三天进行监测，避免过度抗凝进行监测，避免过度抗凝Wendy Lim,et al.Thrombosis Research 2005Wendy Lim,et al.Thrombosis Research 2005消化道出血的防治策略消化道出血的防治策略 抗血小板药物抗血小板药物最常见的副作用是最常见的副作用是对胃黏膜的损伤，对胃黏膜的损伤可以导致胃出血，可以导致胃出血，其发生率为其发生率为 2.47%-15.0%2.47%-15.0%，其，其对对ACSACS患者预后影患者预后影响大响大u 疾病的慢性稳定期，预防性阿司匹林的剂量不宜超过疾病的慢性稳定期，预防性阿司匹林的剂量不宜超过81mg/d81mg/du 联合应用阿司匹林、华法林和联合应用阿司匹林、华法林和(或或)氯吡格雷时氯吡格雷时,INR,INR应应控制在控制在2.0-2.52.0-2.5之间之间u 高危溃疡病出血患者，氯吡格雷并不能降低出血的发高危溃疡病出血患者，氯吡格雷并不能降低出血的发生率，并且逊于阿司匹林加生率，并且逊于阿司匹林加PPIPPIACCFACCFACGACGAHA 2008 AHA 2008 抗血小板药物消抗血小板药物消化道风险专家共识化道风险专家共识u 推荐推荐PPIPPI为治疗和预防为治疗和预防NSAIDsNSAIDs及阿司匹林所致消化及阿司匹林所致消化道出血的首选用药道出血的首选用药u 对有溃疡病史患者开始长期抗血小板治疗前，检对有溃疡病史患者开始长期抗血小板治疗前，检测并根除幽门螺杆菌测并根除幽门螺杆菌u 对具有高出血风险、且正进行双重抗血小板治疗对具有高出血风险、且正进行双重抗血小板治疗的心血管病患者实施内镜治疗的心血管病患者实施内镜治疗 美国心血管造影与介入学会美国心血管造影与介入学会(SCAI)2009(SCAI)2009年年发表声明指出发表声明指出:u ACS ACS患者在心脏介入治疗后，需要继续氯吡格雷患者在心脏介入治疗后，需要继续氯吡格雷和其他抗血小板治疗和其他抗血小板治疗u 在双联抗血小板药物基础上，可酌情使用在双联抗血小板药物基础上，可酌情使用PPIPPI。联合应用联合应用PPIPPI及阿司匹林较单独应用氯吡格雷能显著及阿司匹林较单独应用氯吡格雷能显著减少消化性溃疡出血的风险减少消化性溃疡出血的风险 在处理血栓形成风险较高的在处理血栓形成风险较高的ACS患者及易形成支患者及易形成支架内血栓的架内血栓的PCI术后患者合并消化道出血时较常用的术后患者合并消化道出血时较常用的方案是消化道出血停止后方案是消化道出血停止后1-2天内恢复使用氯吡格雷，天内恢复使用氯吡格雷，然后根据消化道损伤的程度在然后根据消化道损伤的程度在1-2周内恢复使用阿司匹周内恢复使用阿司匹林。林。