病案首页信息质量控制在病案信息管理中的应用研究.pdf

健康教育与管理 2023 年第 16 期 每周文摘养老周刊 266病案首页信息质量控制在病案信息管理中的应用研究 陆家豪（启东市中医院病案室 江苏 南通 226200）【摘要】目的：分析病案首页信息质量控制在病案信息管理中产生的作用。方法：随机抽取 2018年2019 年未采取病案首页信息质量控制和 2020年2021 年采取病案首页信息质量控制后的 100 例患者病案信息资料进行整理分析，对比实施前，实施后病案首页不合格情况。结果：2020 年2021 年病案首页缺陷率明显低于 2018 年2019 年病案首页缺陷率（P0.05）。结论：病案首页信息质量控制在病案信息管理中的应用作用较大，能够有效降低病案首页信息不合格率，提高病案信息管理工作质量，值得积极采纳和应用。【关键词】病案首页信息质量控制；病案信息管理；病案首页信息缺陷率【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编码】2097-2644（2023）16-0266-03 病案首页是患者病案信息的综合反映，也是医院统计、医疗、管理和临床医学研究的重要科学依据，同时还是国家卫生资源的重要来源1。病案首页能够全面、整体、直接反映我国医院卫生情况以及管理情况。病案首页信息主要包括患者性别、年龄、来源地、工作等基本信息、合并症、并发症等主要诊断信息以及医疗感染、治疗效果、转归等治疗信息。除此之外，还包括具体手术日期、住院时间、收费信息等。随着我国医疗卫生事业不断发展，病案信息管理工作得到明显改善，通过对医院病案质量进行分析，能够充分体现医院质量和医院医疗安全水平2。病案首页信息更是医院整体医疗信息质量的关键体现，能够充分反馈出医疗结构在病案管理方面的水准和质量。如果病案首页信息录入失误，则会对医疗数据有关统计工作准确性产生影响3。所以，做好病案首页信息质量管理尤为关键。此次研究分析病案首页信息质量控制在病案信息管理中产生的作用。具体内容如下：1 资料与方法 1.1 一般资料 随机抽取2018年2019年未采取病案首页信息质量控制和2020年2021年采取病案首页信息质量控制后的 100 例患者病案信息资料进行整理分析，对比实施前，实施后病案首页不合格情况。1.2 方法 病案首页信息质量控制：建立三级检查制度，一级科室内：各科室医生按照病案书写基本规范对病历认真填写，科室内部设置质量控制人员，严格监督首页填写质量。二级病案室：病案科质控人员加强对病案首页质量控制。三级质控办：质控办对病案首页进行三级检查，查出问题，及时采取措施解决，并层层反馈，不断优化。增强规范培训，对医生、病案录入人员、管理人员进行院内和院外培训和学习。医院定期组织病历书写规范、病种分类和手术操作的基本知识学习，院外定期轮流向上级医院进修学习，同时还积极参与省级、国家级有关培训，不断提高业务水平。建立本机构制度化、常态化、多部门协作的监测及评价机制，按季度、分科室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。保证临床医师、编码员及各类信息采集录入人员在填写病案首页时，应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。临床医师严格按照规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。编码员按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。医疗机构严格做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。增强信息建设，基于计算机信息技术支持下，病案首页数据能够实现自动从其他计算机信息系统中提取，并在病案首页归档前自动化排查，及时发现数据缺陷，每周文摘养老周刊 2023 年第 16 期 健康教育与管理267保证病案首页数据准确性和完整性。健全渠道沟通，病案室主要负责核查和整理病案，在医院中属于病案资料集中部门，在病案信息管理中起着重要作用。病案室需要及时和各科室部门进行有效沟通。医院各科室第一手信息录入医务人员、医务科、质控办等部门人员，在病房首页信息出现问题时，需要及时沟通，提出解决方法。核查内容：a.首页缺项：病案首页患者信息需要和其他病例资料一致。比如：病案首页患者基本信息和入院记录保持一致。b.主诊断选择：患者基本情况信息需要完整、详细，主要包括身份、时间、其他相关病史资料等基本情况。如果有病理报告，则需要在病案首页填写。c.主要手术选择：首页手术记录和手术麻醉系统记录一致。d.数据完整性：要求必需填写内容不能空白。如果患者进行手术，需要填写手术记录等。e.逻辑错误：规范性和逻辑性，项目和项目内容之间需要保证规范性和逻辑性。如：患者住院天数是出院时间-住院时间。1.3 观察指标 分析实施病案首页信息质量控制和未实施病案首页信息质量控制后病案首页缺陷率。病案首页缺陷率=（基本信息+病理诊断+手术与操作+出院诊断+逻辑信息）/总例数。1.4 统计学方法 将数据纳入 SPSS 20.0 软件中分析，率计数资料采用 2检验，并以率（%）表示，（P0.05）为差异显著，有统计学意义。2 结果 分析病案首页信息质量控制和未实施病案首页信息质量控制后病案首页缺陷率，2020 年2021 年病案首页缺陷率明显低于 2018 年2019年病案首页缺陷率（P0.05）。见表 1。表 1 分析病案首页信息质量控制和未实施病案首页信息质量控制后病案首页缺陷率（n,%）组别 份数 基本信息 病理诊断 手术与操作出院诊断 逻辑信息 缺陷率 2018 年2019 年 100 3 1 2 3 4 13%2020 年2021 年 100 0 0 1 1 1 3%t 6.794 P 0.009 3 讨论 病案首页是患者住院诊断与治疗的总结，是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分。其基本上涵盖了患者的全部基本信息和进行DRG分组所需的全部信息（包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等），是实施 DRG 的依据4。病案首页中主要内容是医院管理和决策最基础的重要医疗信息，能够为医院领导提供各项医疗质量指标，为医院行政管理部门制定医疗质量管理标准以及拟定实施方案提出科学、有效信息5。因此，在医院中对病案首页信息质量要求十分严格且关键。病案首页产生问题的类别及其产生问题的原因主要有以下几种：反映病情严重程度及复杂性数据质量的诊断问题，产生这类问题的原因主要包括：主要诊断选择错误、遗漏、不规范、不全面；其他诊断错误、空缺、不规范6。反映医疗资源及使用强度的数据质量，如手术操作等问题。这类问题产生的主要原因主要因为主要手术漏填、不准确；其他手术或操作漏填、不准确；重症监护时间、呼吸机使用时间全部空缺等填写错误导致7。医疗结果，即出院状态问题。病案首页中出院状态不正确。费用与时间消耗，即费用问题。病案首页中存在有手术操作，手术费为 0；有麻醉费无麻醉方式；有血费无血型会导致这类问题。编码问题，诊断选择错误以及医生出于方便手写诊断等原因导致。病房首页首先需要保证医生能够规范，严格书写8。但临床医生工作量较大，对编码工作的认识可能不到位。为节省时间，在没有完全符合病种编码的情况下，临床医生填写时使用相近疾病的编码，导致诊断也随之调整，从而出现患者真实病情、诊断与病案首页的诊断、治疗不符；或出于利益原因，根据编码修改病历，直接造成原始信息错误9。还有原因是由于病案质控部门工作量大、人员数量不够、专业程度不够、也无法招聘或快速培养相关人员，难以完成病案质控。医院病案室缺乏专业的技术人员，对临床知识掌握不够。为快速提高病案首健康教育与管理 2023 年第 16 期 每周文摘养老周刊 268页质量，则需要采取有效病案首页信息质量控制方法。首先，需要建立三级检查制度，将首页质控前置到医生端，从源头处提高病案首页信息整体质量。系统全量自动校验，精准定位编码问题，进一步提高编码正确率。实时检测，及时采取措施解决，并层层反馈，不断优化。加强病案首页规范化填报、质量监测等相关培训，提高医务人员准确填写主要诊断和编码的能力10。基于计算机信息技术支持下，能帮助医院提升病案编码质量和效率，从医生诊疗过程编码、编码员正式编码两大场景提供编码辅助和质控，从而支撑医院实现编码和质控前置到临床和诊疗过程中11-12。严格核查内容，确保临床医师、编码员及各类信息采集录入人员在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报13。设置奖惩制度，能够促使各工作人员严格按照有关制度进行，从根本上保证病房首页填写质量和准确性。此次研究则分析病案首页信息质量控制在病案信息管理中产生的作用。结果发现，2020 年2021 年病案首页缺陷率明显低于 2018 年2019年病案首页缺陷率。病案首页信息质量控制是必不可少的，是患者住院信息的集中体现，也是患者和医院留存病历的重要内容，能够全方位反映医院管理水平和服务质量。邵长取等14分析病案首页信息质量控制在病案信息管理中的应用效果。结果发现，采取病案首页信息质量控制后病案信息管理效果明显优于未采取病案信息管理效果。在病案信息管理中运用病案首页信息质量控制，能够有效降低病案首页信息缺陷的出现，提高病案信息管理工作质量。综上所述，病案首页信息质量控制在病案信息管理中的应用作用较大，能够有效降低病案首页信息不合格率，提高病案信息管理工作质量，值得积极采纳和应用。参考文献 1 崔强.基于 MDT 模式的病案管理方案对住院病案管理质量及病案缺陷的影响J.临床医学研究与实践,2023,8(2):170-172.2 强倩云.病案统计管理系统中病案首页信息的质量控制J.人人健康,2022(6):78-80.3 叶苹.住院病案首页质量控制对 DRGs 分组的影响J.泰州职业技术学院学报,2021,21(6):91-93.4 杨宏橼,陈丽容,黎思勤,等.病案统计管理信息系统的病案首页数据质量控制J.中国社区医师,2021,37(26):191-192.5 刘锐,孔彬,成宏伟,等.MDT 模式在住院病案首页质量管理中的应用J.中国病案,2020,21(9):13-16.6 梁莘.规范住院病案首页信息管理与质量控制对 DRGs 分组的作用J.心电图杂志（电子版）,2020,9(1):139-140.7 石晶,陈凤仪,张淑贞,等.信息化条件下零缺陷管理在住院病案首页质量控制中的应用J.中国病案,2023,24(5):5-8.8 黄小冰,汤盛兴,陈虹如,等.智能化质量控制模式下住院病案首页填写缺陷分析J.中国病案,2023,24(4):13-16.9 成卓,明捷,肖俊杰,等.DRGs 背景下住院病案首页质量控制应用效果分析及改进措施J.重庆医学,2022,51(20):3587-3590.10.Access to Employee Exposure and Medical Records Extension of the Office of Management and Budgets(OMB)Approval of Information Collection(Paperwork)RequirementsJ.The Federal Register/FIND,2023,88(112).11 Nick K,R L B D V,E T M H,et al.Exertional Heat Stroke and Rhabdomyolysis:A Medical Record Review and Patient Perspective on Management and Long-Term SymptomsJ.Sports Medicine-Open,2023,9(1).12 Rahul G,Sameer T,Prakash S V,et al.Electronic medical records-based retrospective,longitudinal,observational study to understand the patient management of benign prostatic hyperplasia with alpha-blockers monotherapy in Indian populationJ.Urology Annals,2023,15(2).13 钟瑞媚,丘英琼,傅桂清,等.住院病案首页病情信息填写质量的缺陷分析及质控管理J.中国卫生标准管理,2022,13(13):145-148.14 邵长取,于平川.病案首页信息质量控制在病案信息管理中的应用效果分析J.医学食疗与健康,2022,20(24):144-146.