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1、 南苑社区卫生服务站责任医生 工 作 手 册 单位 责任医生姓名 年度 南苑社区卫生服务站编印目 录 《秀洲区社区责任医生工作内容》、《责任区社区诊断报告》、《责任医生工作月报表》 工作记录表索引： 表（十三） 残疾人随访记录表 表（一） 责任区基本情况一览表 表（十四） 困难人群随访记录表 表（二） 责任区服务对象月度汇总表 表（十五） ≧６０岁老年人随访记录表 表（
2、三） 孕、产妇基本情况记录表） 表（十六） 具有健康危险因素家庭随记干预记录表 表（四） ０～３岁儿童系统管理记录表 表（十七） 家庭病床一览表 表（五） 卫生监督情况记录表 表（十八） 健康服务合同一览表 表（六） 结核病人随访督导记录表 表（十九） 外来流动孕产妇跟踪服务记录表 表（七） 精神病人随访记录表 表（二十） 外来流动0～7岁儿童计免接种及系管跟踪服务记录表 表（八） 肿瘤病人随访记录表
3、 表（二十一）出诊、巡诊登记表 表（九） 糖尿病人随访记录表 表（二十二）双向转诊（上转/转出）登记表 表（十） 高血压病人随访记录表 表（二十三）双向转诊（下转/转入）登记表 表（十一）冠心病人随访记录表 表（二十四）健康教育活动开展情况登记表 表（十二）其他疾病随访记录表 表（二十五）公共卫生巡查服务时间记录表 社区责任医生工作内容 1、 掌握责任区基本情况，并记录分析，书写《社区诊断报告》 2、 补建家
4、庭、个人健康档案（建档率90%以上），并整理保管、随时记录各项管理数据（动态管理率75%以上）。 3、 开展精神病、恶性肿瘤、糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病６大类慢性病以及其他疾病定期上门随访工作（规范管理率95%以上）。 4、 开展残疾人（管理率100%）、困难人群（管理率100%）、≥60老年人的定期上门随访服务（管理率80%以上）。 5、 上门开展有针对性的健康教育、干预指导，每户发放宣教资料（发放率100%，健康危险因素家庭干预随访率90%以上，居民基本卫生知识知晓率70%以上））。动员居民参加集中性健康教育活动，每年不少于4次。 6、 开设全科门诊（自诊率90%）、提供出诊巡
5、诊服务，做好双向转诊（转诊率90%以上）。 7、 签订健康服务合同，提供每年４次以上上门服务。 8、 建立家庭病床，每周上门查房至少1～2次。 9、 每月每旬发放预防接种单、儿童体检通知单（发放率100％），接种率及体检率符合条线工作要求。 10、 协助做好本社区参合居民二年一次免费体检组织、发动工作（老年人、困难人群、残疾人体检率80%以上）。体检结束后，将发现的慢性病人及需要管理的其他人群纳入随访管理，并做好随访记录工作。 11、 配合做好结核病督导工作（规范管理率100%）。 12、 协助做好公共卫生信息、卫生监督协管、落实疾病防控措施、卫生监督协管、协管妇幼保健、计划生育等
6、工作。 13、 下村调查摸底，发现早孕、新生儿、迁入、迁出、死亡等人群，做好登记并上报有关科室。 14、 下村调查摸底，发现外来流动0～7岁儿童、孕产妇人群，做好登记并上报相关科室，督促做好预防接种及系管工作。 15、 提供中医中药服务。 16、 责任医生知晓率、服务满意率95%以上。 责任医生应将所开展的各项工作随时登记在本手册的相关表格中，每月更新，随访数据及时录入“嘉兴市民健康信息系统”。每月统计数据、参加例会、上报报表。并对照工作要求，认真完善。 责 任 区 社 区 诊 断 报 告
7、
8、
9、
10、
11、 [内容包括：1、相关资料来源说明；2、社区的基本情况，产业、经济状况，居住环境卫生状况，风俗习惯，社会人口学的特征，社会自然环境状况，人群疾病谱及主要危险因子，卫生资源分布及利用，老年妇幼保健，社区优先干预内容和干预措施，社区干预评价；3、社区诊断小结，今后工作重点等。]
12、 基本情况一览表 表（一） 姓名 总户数 总人口数 ≥60岁老人数 家庭档案数 个人档案数 ≥60岁老人档案数 备注 合计 责任区公共卫生服务对象基本情况（本表为年初数）： 学校 所；幼儿园 所；社区卫生服务站 个；自来水塔 个；食品经营单位 家；公共场所 家；孕产妇 人；0～7岁
13、儿童计免 人；0～3岁儿童体检 人；≥60岁老年人数 人；高血压病 人；糖尿病 人；恶性肿瘤 人；，脑卒中 人；冠心病 人；精神病 人；肺结核 人；其他各类慢性疾病 人；困难人群 人，≥60岁老年病人数 人；当年新建三格式无害化厕所 个；卫生厕所 个；自来水覆盖人口数 人。 服务对象月度汇总表 表（二） 月份 0～3岁儿童 计免数 0～5岁儿童 计免数 0～7岁儿童 计免数 孕、产妇人数 高血压病人数 糖尿病人数 恶性肿瘤
14、人数 冠心病病人数 脑卒中病人数 精神病人数 其他疾病人数 肺结核病人数 其他残疾人数 困难 人数 ≥60岁病人数 具有健康危险因素家庭户数 上年度基线摸底数 1月 2月 3月 4月 5月
15、 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 本年度年底实际数
16、 注：基线摸底数是指上年底通过各种途径获得记录的服务对象基础数据填入此表；以后责任医生每月下村发现服务对象有变动（如发现有儿童出生数、孕、产妇数或迁出迁入、死亡的服务对象；发现新的慢性管理病人数、迁入迁出及死亡数等服务对象）均应填入月份表格，并用增（“+”）表示；减用（“-”）无增减用（“/”）表 孕、产妇基本情况记录表 表（三） 现住址 孕、产妇姓 名 出生日期 早孕建卡日期 末次月经日期 产前检查日期 高危孕产妇 分娩日期 产后访视日期 产后42天检查日期 联系电话 责任医生
17、签名 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 是否 管理情况 第一次 第二次 第三次
18、 注：1、首先把已基线摸出的对象全部登记上表，以后责任医生每月下村进行摸底，如发现怀孕妇女及时记录并报告妇保医生进行产检；动员已建卡孕、产妇按规定日期到卫生院产前检查并及时记录此表，
19、记录日期与妇保医生的《孕产妇保健册》相符。2、产后访视包括产妇和新生儿，由妇保医生负责访视，由妇保医生记录在《孕产妇保健册》上，责任医生记录在此表。 0～3岁儿童系统管理记录表 表（四） 现住址 父亲姓名 母亲姓名 儿童姓名 性别 出生日期 保 健 日 期 体弱儿 联系电话 责任医生签名 42～56天 3个月 6个月 9个月 12个月 1.5岁 2岁 2.5岁 3岁 是否 管理情况
20、
21、 注：首先把目前基线摸出的服务对象全部登记上表，以后责任医生每月下村进行摸底，如发现出生儿童及时记录此表并报告儿保医生进行系管建卡；动员已建卡儿童按规定日期到卫生院体检并及时记录此表，记录的日期与儿保医生系管的《儿童保健册》内容相符。 卫生监督情况记录表
22、 表（五） 对象地址 对象名称 法人 代表 联系电话 现场检查情况 当事人签 名 责任医生签名 日期及情况记录 日期及情况记录 日期及情况记录 日期及情况记录 注：首先把目前基线摸出的监督对象全部登记上表；卫
23、生监督管理包括食品、公共场所卫生、农村饮用水、乡村医生机构、职业及放射卫生；社区责任医生对本责任区卫生监督对象每年检查指导四次，并记录此表（包括是否有许可证、健康证及检查结果等）。同时报告防疫医生，防疫医生把责任医生检查情况记录在本户的档案表上。 结核病人随访督导记录表 表（六） 病人姓名 性别 出生日期 家庭住址 诊断 电话 始治方案
24、 始治日期 始治医院 家庭督导员 与病人关系 随访日期 检查药量 及卡片情况 服药 副反应或 其它情况 查痰情况 处理意见 病人签名 责任医生签 名 相符 不相符 坚持 停药天数 停药原因 日期 痰检结果
25、 注:把目前摸出的结核病人全部登记上表，以后发现新病人及时登记并报告防疫医生。责任医生按要求对结核病强化期（前二月）每周访视一次，继续期半月访视一次，每次随访情况记录此表（部分可划“√”），并把访视情况报告给防疫医生，由
26、防疫医生把访视情况记录在结核病人档案表上 。 精神病人随访记录表 表（七） 病人姓名 性别 身份证号 诊断 管治级别 级 家庭住址 患病日期 患病原因 家庭监护人 与病人关系 电话 随访日期 服药情况 目前病情 康复措施实施情
27、况 参与社会情况 变动情况 关锁 解锁 肇事次数 责任医生签 名 家访 家庭监护 社会功能训练 其他 参加正常劳动 临时性工作 参与娱乐活动 简单家务劳动 无 无变动 走失 住它处 迁出 死亡
28、 注:1、首先把摸出的精神病人全部登记上表，以后发现新发病人及时登记。随访情况在相应表栏目中记录或划“√”。年底将此表归
29、入个人档案中。2、责任医生按照精神病管治级别要求下村随访：一级管治每半月一次，二级每月一次，三级每二个月一次，四级每半年一次。每次随访记录同时记录在《社区康复记录手册》（内容须详尽）上；并把随访情况报告给精防医生，精防医生及时把随访的情况记录在精神病个人档案上。 肿瘤病人随访记录表 表（八） 住址 病人 姓名 性别 身份证号 联系 电话 诊断 患病日期 治疗日期 随访日期及随访情况记录 责任医生签名
30、 注: 首先把摸出的肿瘤病人全部登记上表，以后发现新病人及时登记。随
31、访要求：每二个月一次；每次随访记录在此表，并把随访的详细情况及内容及时记录在个人档案。治疗药物、剂量：如治疗者填写药品、剂量。 南苑社区卫生服务站糖尿病病人随访记录表 病人姓名 性别 身份证号 患病日期 电话 住址 随访 日期 身高(cm) 体重 (kg) 血压(mmHg) 空腹血糖 其他检 查及相 关体征 药物治疗（包括药名、 剂量、用法等情况 自觉
32、症状 急性并发 症 健康教育非药物治疗（减肥、饮食、烟酒、运动等） 指导干预 及建议 责任医生签名
33、 注: 首先把目前摸出的糖尿病人全部登记上表：以后新发病人及时登记；责任医生按照糖尿病管理要求空腹血糖浓度<7.0mmol/L,每3个月随访一次；空腹血糖浓度>7.00mmol/L，每个月随访一次；访视情况记录此表，年底将此表归入个人档案中。 南苑社区卫生服务站高血压病人随访记录表 病人姓名 性别 身份证号 患病日期 电话 住址
34、 随访 日期 血压(mmHg) 身高(cm) 体重 (kg) 血糖、 血脂情况 药物治疗（包括药名、剂量、用法、不良反应） 自觉 症状 并发症 健康教育非药物治疗（减肥、饮食、烟酒、运动等） 指导干预 及建议 责任医生签名
35、 注: 首先把目前摸出的高血压病人全部登记上表：以后新发病人及时登记。随访要求：血压140-159/90-99mmmhg的，每3个月随访一次；血压160-179/100-109 mmhg的,每2个月随访一次；血压高于180/110mmHg,每1个月随访一次；每次随访记录在此表，年底将此表归入个人档案中。服药情况：A.规律 B.间断 C.偶治，每次随访填写一次。脑卒中病人合并记录在此表，药物应同时填写。 冠心病病人随访记录表
36、 表（十一） 病人姓名 性别 身份证号 患病日期 电话 住址 随访 日期 血压(mmHg) 身高(cm) 体重 (kg) 血糖、 血脂情况 药物治疗（包括药名、剂量、用法、不良反应） 健康教育非药物治疗（减肥、饮食、烟酒、运动等） 并发症 自觉 症状 指导干预 及建议 责任医生签名
37、 注: 首先把目前摸出的冠心病病人全部登记上表：以后新发病人及时登记。随访要求：每季至少随访一次；如合并高血压，按高血压病人规范管理，每次随访同时记录在
38、此表上，年底将此表归入个人档案中。 其他疾病随访记录表 表（十二） 住址 姓名 性别 身份证号 联系电话 疾病名称 随访日期及随访情况记录 责任医生签名
39、 注: 首先把目前摸出的其他病人全部登记上表：以后新发病人及时登记。随访对象包括除外六大类慢性病、残疾人、困难人群以外的患有慢性疾患需要随访者。要求：每季度至少随访一次；每次随访情况记录在此表，并同时记录在个人档案中。记录内容包括病情、治疗、指导干预措施等。 残疾人随访记录表 表（十三） 住址 户主 姓名 病人 姓名 性别 身份证号 联系电话 残疾种类
40、 及级别 致残日期 随访日期及随访情况记录 责任医生签名 注: 首先把目前摸出的残疾人全部登记上表：以后新发病人及时登记。随访要求：常规每季随访一次；每次随访记录在此表，并把
41、随访的详细情况及内容及时记录在个人档案。治疗药物、剂量：如治疗者填写药品、剂量、用法、不良反应等。残疾种类应同时注明残疾部位、程度等。 困难人群随访记录表 表（十四） 住址 户主及 家庭成员姓名 性别 身份证号 联系电话 困难 类别 随访日期及随访情况记录 责任医生签名
42、 注:首先把目前摸出的困难人群全部登记上表：以后新发现服务对象及时登记。随访要求：常规每季随访一次；每次随访记录在此表，并把随访的详细情况及内容及时记录在个人档案。随访情况包括患病就医情况、家庭中重大生活事件、社会关怀度、心理状态、社会适应能力等。 ≥60岁老年人随访记录表
43、 表（十五） 住址 姓名 性别 身份证号 联系电话 随访日期及随访情况记录 责任医生签名
44、 注:随访服务对象包括一般人群和重点疾病人群（除外已管理对象）。随访要求：每季随访一次；每次随访记录在此表，并把随访的详细情况及内容及时记录在个人档案。随访情况记录包括患病就医情况、家庭中重大生活事件、家庭关怀度、心理状态、社会适应能力等。 具有健康危险因素家庭随访干预记录表 表（十六） 住址 户主 姓名 联系电话 主要健康危险因素评价 随访日期及随访干预情况记录 责任医生签名
45、 注: 服务对象指体检中发现的血压偏高、血糖偏高（但不构成疾病）、高血脂、肥胖、有不良生活行为方式、有遗传性疾病等的一系列家庭。随访要求：每季随访一次；每次随访记录在此表，并把随访的详细情况及内容及时记录在个人档案。 家庭病床一览表
46、 表（十七） 家 庭 档案号 姓名 性别 身份证号 家庭住址 联系电话 建床时诊断 建床 日期 撤床时诊断 撤床 日期 转归 责任医生签名
47、 注:收治对象包括可以在家庭治疗无危险的常见病、慢性病、老年病、老弱残疾去医院治疗有困难的病员和经住院治疗、病情稳定但又需要继续进行康复治疗的病员。登记在此表。查房要求：每周1～2次；每次查房记录在家庭病床病历中。撤床后将家庭病床病历归入个人档案中。 健康服务合同一览表 表（十八） 家 庭 档案号 姓名 性别 身份证号 家庭住址
48、联系电话 签订 日期 上门服务日期 中止与否及日期 责任医生签名
49、 注:健康合同上门服务：指对全年超过4次的上门服务个人或家庭，可根据居民健康需求和自愿原则签订。随访要求：每年4次以上；每次随访日期记入
50、此表，随访的详细情况及内容记录在健康服务合同中。中止合同后将健康服务合同归入个人档案中。 外来流动孕、产妇跟踪服务记录表 表（十九） 暂住址 或单位名称 丈夫姓名 孕、产妇姓名 年龄 末次月经时间 原籍 跟踪服务记录 （产前检查日期及情况） 落实保健服务医疗机构名称 分娩情况、日期及产后跟踪服务情况 是否索取外出保健资料 本人或家属联系电话
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