生产监督管理局建设项目安全设施设计与竣工验收审查.docx

附件2

广东省安全生产监督管理局
建设项目安全设施设计与竣工验收
审查（备案）文书
（试行）

申请日期：　　　　　　　　　　　申请编号：

建设项目安全设施设计与竣工验收审查（备案）申请书
（试行）

　　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　
申请事项　　　　　　　　　　　　　　　
申请单位　　　　　　　　　　　　　　　
经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　
联系电话　　　　　　　　　　　　　　　
填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

广东省安全生产监督管理局编制

填　写　说　明
一、本申请书适用范围为生产经营单位新建、改建、扩建工程项目中符合《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第36号）（以下简称《监督管理暂行办法》）与《广东省建设项目安全设施监督管理办法》（广东省人民政府令第147号）（以下简称《监督管理办法》）规定的在建建设项目。
二、本申请书封面中的 “申请日期”、“申请编号”，由负责实施在建建设项目(以下简称建设项目)安全设施监督管理的部门受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。
三、本申请书可以用钢笔或签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔或签字笔签署姓名。
四、本申请书“申请单位”是指《监督管理暂行办法》或《监督管理办法》规定的建设单位；“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。
五、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请事项”栏，向安全监管部门申请安全设施设计审查、竣工验收、安全设施设计备案或竣工验收备案的，分别填写安全设施设计审查、安全设施竣工验收、安全设施设计备案、安全设施验收备案；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。
七、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册类型。
八、本申请书“建设项目安全设施明细”栏，根据建设项目实际情况列举需要审查、验收或备案的安全设施明细。
九、本申请书“建设项目安全预评价单位”和“建设项目安全验收评价单位”栏，申请安全设施设计审查（或备案）仅需填“建设项目安全预评价单位”栏，申请安全设施验收则两栏都要填写。其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价（安全预评价或验收评价）的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价（安全预评价或验收评价）的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号；对建设项目的评价结论分别填写“符合安全生产条件”或“不符合安全生产条件”。
十、本申请书“建设项目安全设施设计单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”、“经营范围”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“设计资质证书”上的级别、设计范围和编号。
十一、本申请书“建设项目安全设施施工单位”栏，仅在申请建设项目安全设施验收时填写。其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施施工的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”、“经营范围”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施施工的单位取得的“施工资质证书”上的级别、施工范围和编号。

十二、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：
⒈新建项目；
⒉改建项目；
⒊扩建项目；
十三、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。
十四、本申请书“总投资”和“安全投资”栏，在申请建设项目安全设施设计审查时，分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额和安全设施投资金额；在申请建设项目安全设施竣工验收时，“投资决算”和“安全设施投资额”栏，分别填写建设项目竣工后决算的总投资金额和安全设施投资金额。
十五、本申请书“生产或者储存装置设施情况”中的“工艺技术简述及来源”栏，填写通用的专业术语和该技术开发单位的名称；“主要设备名称及来源”栏，填写组成装置或者设施的塔、釜、槽、泵、罐、炉、压缩机、换热器、电机等和制造企业名称。
十六、本申请书“辅助工程情况”，填写为实现主要产品生产、储存的水、电、气等辅助工程的情况。
十七、本申请书 “安全设施设备情况”栏，按照分类填写该建设项目各安全设施设备的具体情况。
十八、本申请书“可能发生的生产安全事故应急救援措施”栏，在申请建设项目安全设施设计审查及安全设施竣工验收时填写相应的内容。
十九、本申请书“管理和技术人员配备情况”、“安全管理制度”和“建设项目试生产（使用）情况”栏，仅在申请建设项目安全设施竣工验收时填写相应的内容。
二十、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他重新编制申请书的自然页码。

申请单位
名称

地址

邮政编码

电子邮箱

经济类型

联系电话

传真电话

法定代表人

安全生产负责人

申请单位意见：

主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日
建设项目所在单位
名称

地址

邮政编码

电子邮箱

经济类型

联系电话

传真电话

主要负责人

安全生产负责人

建设单位意见：

主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

建设项目安全设施明细说明
安全设施名称
安全设施概况

建设项目安全预评价单位
单位名称

通讯地址

经济类型

联系电话

邮政编码

资质级别

资质证书编号

法定代表人

项目负责人

单位简介：
对建设项目的安全预评价结论：

单位负责人签名（盖章）：
年 月 日
建设项目安全设施设计单位
单位名称

通讯地址

经济类型

联系电话

邮政编码

资质级别

资质证书编号

法定代表人

项目负责人

单位简介：

建设项目安全设施设计内容简述：

设计单位负责人签名（盖章）：
年 月 日
建设项目安全验收评价单位
单位名称

通讯地址

经济类型

联系电话

邮政编码

资质级别

经营范围

证书编号

法定代表人

项目负责人

单位简介：

建设项目安全设施验收评价结论：

单位负责人签名（盖章）：
年 月 日
建设项目安全设施施工单位
单位名称

通讯地址

经济类型

联系电话

邮政编码

资质级别

经营范围

证书编号

法定代表人

项目负责人

单位简介：

施工单位施工意见：

单位负责人签名（盖章）：
年 月 日
项目类型

申请依据

建设地址

建设项目设立（审批、核准、备案）文号

总投资

安全投资

技术及来源简介：

工艺流程简介：

建设项目安全设施施工监理单位

单位名称

通讯地址

经济类型

联系电话

邮政编码

资质级别

经营范围

证书编号

法定代表人

项目负责人

单位简介：

建设项目安全设施施工监理意见：

单位负责人签名（盖章）：
年 月 日

建设项目周边状　况
内部

外部

生
产
或
者
储
存
装
置
设
施
情
况
装置设施名称

拟设计
能　力

物　料
名　称

产　品
名　称

工艺技术简述及来源

主要设备名称及来源

备　注

序号
项目

辅助工程情况
工　程
名　称

拟设计能力或者负荷

介质或者物料
来　源

主要设备名称及来源

备　注

序号
项目

安全设施设备情况
安全设施设备名称

主要

工艺

主要控制危险有害因素

安全设施设备试运行情况

备　注

可能发生的生产安全事故及应急救援措施
生产安全事故类型
应急救援措施

管理和技术人员配备情况

安全管理制度
名　　称
主　要　内　容

建设项目试生产（使用）情况
起止日期

试生产（使用）期间安全生产情况简介：

建设项目安全设施设计与竣工验收审查备案技术评审意见书
（试行）

项目名称　　　　　　　　　　　　　　
审查事项　　　　　　　　　　　　　　
受理编号　　　　　　　　　　　　　　
受理日期　　　　　　　　　　　　　　
受 理 人　　　　　　　　　　　　　　
审查机构　　　　　　　　　　　　　　

广东省安全生产监督管理局制样

填　写　说　明
一、本意见书适用范围为生产经营单位新建、改建、扩建工程项目中符合《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局第36号）（以下简称《暂行办法》）与《广东省建设项目安全设施监督管理办法》（广东省人民政府令第147号）（以下简称《办法》）规定的在建建设项目。
二、本意见书由负责实施在建建设项目（以下简称建设项目）安全设施设计审查与竣工验收的技术评审、安全设施设计备案与竣工验收备案的技术评审的技术审查机构（简称审查机构）填写。
三、本意见书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，所有“签字”处必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。
四、本意见书封面中，“项目名称”栏，填写申请单位提交的《建设项目安全设施设计与竣工验收审查备案申请书》中的建设项目名称；“审查事项”栏，根据项目建设单位的申请事项分别填写安全设施设计审查、安全设施竣工验收、安全设施设计备案或安全设施竣工验收备案；“受理编号”、“受理日期”和“受理人”栏，填写《建设项目安全设施设计与竣工验收审查备案申请受理通知书》上载明的受理编号、签发日期和受理人；“评审机构”栏，填写评审机构的全称。
五、本意见书“申请单位”、“所在单位”、“项目类型”、“投资概算”和“安全设施投资额”栏，分别填写申请单位《建设项目安全设施设计与竣工验收审查备案申请书》中的“申请单位”、“建设项目所在单位”的全称、建设项目类型、总投资、安全投资。
六、本意见书“建设项目评审意见书文号”栏，在建设项目安全设施设计审查（备案）时，填写该建设项目设立时投资审批主管部门向申请单位出具的建设项目审批（核准、备案）文件编号；在建设项目安全设施竣工验收（备案）时，填写该建设项目安全设施设计审查（备案）后监管部门向申请单位出具的建设项目安全设施设计审查（备案）意见书的文件编号。
七、本意见书“专家组评审意见”，填写参加评审的专家的评审意见，并由推选的专家组组长签字；有多个专家组的，可加页分别填写意见。
八、本意见书“专家组组成人员名单”栏，填写参加评审的专家的简要情况，并由本人签字。
九、本意见书“参加评审单位代表的意见”栏，填写参加评审的该建设项目的可行性研究单位、安全评价单位、安全设施设计单位、安全设施施工单位、施工监理单位代表对专家组评审意见发表的意见，并由这些代表签字。
十、本意见书“建设项目安全设施设设计与竣工验收审查备案技术评审机构意见”栏目中，“评审人员”栏，填写参与评审人员的简要情况；“技术评审委员会评审意见”栏，填写评审委员会的意见和理由简要说明，并由评审委员会主任签字，加盖评审机构公章。
十一、本意见书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本意见书设置的栏目中的表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本意见书的表格一致；在填写意见书时，意见书封面不编制页码，其他重新编制意见书的自然页码。

申请单位

所在单位

项目类型

建设地址

总投资

安全投资

建设项目审查意见书文号

建设项目技术、工艺流程、装置、设施简介：

专家组评审意见
评审时间

评审地点

　　　　　　　　　　　　　　　　　专家组组长：（签名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

专家组组成人员名单
姓名
职称
专业特长
单位
签字

参加评审单位代表的意见
评审时间

评审地点

参加评审的单位代表名单
单位
姓名
职务/职称
签字

建设项目安全设施设计与竣工验收审查备案 技术评审部门意见
评审组人员
姓　名
职　务
职　称
单　　位

技术评审委员会评审意见：

技术评审委员会主任（签字）： （ 评审机构盖章）
年　　月　　日

建设项目安全设施设计与竣工验收审查备案申请文件资料补正告知书
（试行）
安监项目补字〔A〕B号

C：
你单位　　　　年　　月　　　日提交的EF申请文件、资料收悉。根据《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第36号）第GH条（或《广东省建设项目安全设施监督管理办法》（广东省人民政府令第147号）第GH条规定），经核查，请补正以下申请文件、资料：

特此告知。
受理人：　　　　　　联系电话：

　　　　 （受理单位盖章）
年　 　月　　日

（一式三份，一份实施部门存档，一份交申请单位，一份受理单位存档）

建设项目安全设施设计与竣工验收审查备案申请受理通知书
（试行）
安监项目受字〔A〕B号

C：
你单位　　年　月　日（和　　年　月　日）提交的EF申请文件、资料（和补正文件、资料）收悉。经审核，EF申请文件、资料符合《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第36号）（或《广东省建设项目安全设施监督管理办法》（广东省人民政府令第147号））GH规定。根据《广东省安全生产监督管理局关于建设项目安全设施设计与竣工验收审查备案工作程序的规定》，兹受理你单位提出的EF申请，受理编号为　　　。请将EF申请文件、资料复制 份，于　　年　月　日前送交I。
特此通知。
受理人：　　　　　 联系电话：

　　　　 （受理单位盖章）
　　　　年　　月　　日

（一式三份，一份实施部门存档，一份送交申请单位，一份受理单位存档）

建设项目安全设施设计与竣工验收审查备案申请不予受理通知书
（试行）
安监项目受字〔A〕B号

C：
你单位　　　年　　月　日（和　　　年　　月　日）提交的EF申请文件、资料（和补正文件、资料）收悉。经核查，下列EF申请文件、资料不符合《广东省建设项目安全设施监督管理办法》（广东省人民政府令第147号）和G的规定：

不予受理你单位提出的EF申请。请解决上述问题并修改申请文件、资料后，再次提出EF申请。
受理人：　　　　　 联系电话：

　　　 （受理单位盖章）
年　　月　　日

（一式三份，一份送实施部门存档，一份送申请单位，一份由受理单位存档）

建设项目安全设施设计审查意见书
（试行）
安监项目审字〔A〕B号

C：

根据《广东省建设项目安全设施监督管理办法》（广东省人民政府令第147号）的规定，你单位提出的EF申请受理后，经（会同建设行政主管部门）对你单位提交的EF申请文件、资料内容的审查，同意你单位的E安全设施设计。请严格按照E安全设施设计施工。

（安监、住建等审查批复部门盖章）
　　　年　　月　　日

抄送：N、M、P
建设项目安全设施设计审查意见书
（试行）
安监项目审字〔A〕B号

C：
你单位提出的EF申请受理后，经会同（建设行政主管部门）对你单位提交的EF申请文件、资料内容的审查， E安全设施设计存在以下问题：

根据《广东省建设项目安全设施监督管理办法》（广东省人民政府令第147号）第十四条规定，你单位的E安全设施设计未通过审查。请解决上述问题并修改申请文件、资料后，再次提出EF申请。
受理人：　　　　　 联系电话：

　（安监、住建等审查部批复门盖章）
　　　　年　　月　　日

抄送：N、M、P

建设项目安全设施竣工验收意见书
（试行）
安监项目审字〔A〕B号

C：
根据《广东省建设项目安全设施监督管理办法》（广东省人民政府令第147号）的规定，你单位提出的EF申请受理后，经对你单位提交的EF申请文件、资料内容的审查，同意你单位建设的E投入生产（使用）。同时，请按照相关规定落实安全防范措施，确保安全生产。

　　　　（验收批复部门盖章）
　　　　年　　月　　日

抄送：N、L、M、O

建设项目安全设施竣工验收意见书
（试行）
安监项目审字〔A〕B号

C：
你单位提出的EF申请受理后，经对你单位提交的EF申请文件资料内容的审查，F安全设施存在以下问题：

根据《广东省建设项目安全设施监督管理办法》（广东省人民政府令第147号）第二十四条规定，不同意你单位建设的E投入生产（使用）。请解决上述问题并修改申请文件、资料后，再次提出EF申请。
受理人：　　　　　 联系电话：

　　　　（验收批复部门盖章）
　　　　年　　月　　日

抄送：N、L、M、O

建设项目安全设施设计备案告知书
（试行）
安监项目审字〔A〕B号

C：
根据《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第36号）的规定，对你单位提交的EF安全设施设计备案。请严格按照E安全设施设计施工。

　　　　（备案实施部门盖章）
　　　　年　　月　　日

抄送：N、L、M、O

建设项目安全设施设计备案告知书
（试行）
安监项目审字〔A〕B号

C：
经对你单位提交的EF申请文件、资料内容的核查，存在以下问题：

根据《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第36号）规定，请修改完善相关文件、资料后，重新报备。
受理人：　　　　　 联系电话：

　（备案部门盖章）
　　　　年　　月　　日

抄送：N、M、P

建设项目安全设施竣工验收备案告知书
（试行）
安监项目审字〔A〕B号

C：
根据《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第36号）的规定，对你单位提交的EF安全设施竣工验收情况备案。

　　　　（备案部门盖章）
　　　　年　　月　　日

抄送：N、L、M、O

建设项目安全设施竣工验收备案告知书
（试行）
安监项目审字〔A〕B号

C：
经对你单位提交的EF申请文件、资料内容的核查，存在以下问题：

根据《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第36号）第 条规定，请修改完善相关文件、资料后，重新报备。
受理人：　　　　　 联系电话：

　　　　（备案部门盖章）
　　　　年　　月　　日

抄送：N、L、M、O

建设项目安全设施设计
与竣工验收审查备案文书说明

根据《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第36号）和《广东省建设项目安全设施监督管理办法》（广东省人民政府令第147号）的有关规定，广东省安全监管局编制的广东省在建建设项目（以下简称建设项目）安全设施设计与竣工验收审查备案文书主要包括：建设项目安全设施设计与竣工验收审查备案申请书、技术评审意见书、申请文件资料补正告知书、受理通知书、审查备案意见书等。现就这些文书的使用说明如下：
一、用途
1、建设项目安全设施设计与竣工验收审查备案申请书，供企业（单位）申请建设项目安全设施设计审查、竣工验收以及安全设施设计和竣工验收备案时使用。
2、建设项目安全设施设计与竣工验收审查备案技术评审意见书、申请文件资料补正告知书、受理通知书、意见书，供建设项目安全设施监管部门在实施建设项目安全设施设计审查、验收审查等安全设施审查事项时使用。其中，建设项目安全设施设计与竣工验收审查备案受理通知书的内容分为受理和不予受理2种形式；建设项目安全设施设计与竣工验收审查（备案）意见书的内容分为通过与未通过2种形式。
二、填写说明
建设项目安全设施设计与竣工验收审查备案申请文件资料补正告知书、受理通知书、意见书中英文字母表示的内容和填写要求如下：
1、A表示年份，填写实施建设项目安全设施审查的年份。
2、B表示序号，填写实施部门编制的序列号。
3、C表示建设项目安全设施审查的申请单位，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
4、E表示建设项目名称，填写建设项目安全设施审查申请书上的建设项目名称。
5、F表示建设项目安全设施审查事项，分别不同阶段填写安全设施设计审查、安全设施验收审查、安全设施设计备案、安全设施验收备案、安全设施验收报告备案。
6、GH表示《监督管理暂行办法》或《监督管理办法》中安全设施设计审查（备案）和安全设施验收审查（备案要求提供材料内容的不同条款。
7、x表示份数，填写需要建设项目安全设施审查申请文件、资料的份数。
8、I表示承担建设项目安全设施审查中技术审查工作的单位，填写该单位的全称。
9、L、M、N、O、P表示该文件的抄送单位，分别填写为申请单位和该建设项目工商登记注册的工商行政管理部门、该建设项目所在地安全生产监督管理部门、负责该建设项目审批（核准、备案）的行政机关、承担该建设项目安全评价的机构、承担该建设项目安全设施设计的单位的全称。
另外，建设项目安全设施设计与竣工验收审查（备案）实施部门在拟定建设项目安全设施设计审查与竣工验收（备案）申请文件资料补正告知书、受理通知书、意见书时，如果该文书是单页，则不编制页码；如果该文书是2页以上，重新编制该文书的自然页码。