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1、上海市一电机有限公司 安全生产标准化 表格汇总 AQSC 受控状态 分 发 号 编 制 日 期 审 核 日 期 批 准 页 数 日 期 A/0 版 本 号 发布日期：2013-10-01 实施日期：2013-12-01 目录 安全生产目标实施情况监测表 AQJL-01-01 1 部门安全生产工作季
2、度考核表 AQJL-01-02 2 纠正、预防措施处理单 TS-QR8.5-01 3 安全生产目标调整申请表 AQJL-01-03 4 安全生产组织机构登记表 AQJL-02-01 5 安全管理人员基本情况登记表 AQJL-02-02 6 安全管理人员登记卡 AQJL-02-03 7 安委会安全专题会议汇总表 AQJL-02-04 8 各级管理层安全生产责任制权限培训记录表 AQJL-02-0
3、5 9 安全生产责任制执行情况考核表 AQJL-02-06 10 安全生产责任制清单 AQJL-02-07 11 文件评审表 AQJL-02-08 12 安全生产委员会会议纪要 AQJL-02-09 13 上海市一电机有限公司会议签到记录 AQJL-02-10 14 上海市一电机有限公司会议纪要 AQJL-02-11 15 ( )年安全生产费用提取计划 AQJL-03-01 16 年安全生产费用实施计划表 AQJL-03-02 17 计
4、划外安全生产费用使用申请表 AQJL-03-03 18 （ 年度）安全费用使用台帐 AQJL-03-04 19 （ 年度）本公司安全物资购置台帐 AQJL-03-05 20 （ 年度）员工保险台账 AQJL-03-06 21 （ 年度）受伤员工获赔记录 AQJL-03-07 22 安全法律法规与其他要求清单 AQJL-04-01 23 安全生产法律法规与其他要求台账 AQJL-04-02 24 安全法律法规与其他要求符合性评价表
5、 AQJL-04-03 25 安全生产规章制度清单 AQJL-04-04 26 安全操作规程清单 AQJL-04-05 27 受控文件清单 AQJL-04-06 28 文件发放记录 AQJL-04-07 29 文件评审表 AQJL-04-08 30 文件更改申请单 AQJL-04-09 31 文件（档案）销毁记录 AQJL-04-10 32 文件（档案）
6、借阅、复制记录 AQJL-04-11 33 安全培训记录表 AQJL-05-01 34 培训申请表 AQJL-05-02 35 职工安全生产记录卡 AQJL-05-03 36 相关方安全教育培训记录表 AQJL-05-04 37 外来参观、学习人员安全教育培训记录表 AQJL-05-05 38 安全生产培训教育登记表 AQJL-05-06 39 安全生产培训计划表 AQJL-05-07
7、40 特种作业人员基本情况登记表 AQJL-05-09 41 特种作业人员登记卡 AQJL-05-10 42 ( 年)安全文化建设实施计划 AQJL-05-11 43 设备、设施维护计划 AQJZ-06-03 44 设备、设施维护任务单 AQJZ-06-04 45 设备、设施维护验收单 AQJZ-06-05 46 设备台帐 TS-QR6.3-01 47
8、资产处置审核流程单 AQJZ-06-06 48 设备、设施验收记录 AQJZ-06-07 49 生产设备设施拆除施工作业申请表 AQJZ-06-08 50 设备、设施维护记录单 AQJZ-06-09 51 特种设备管理清单 AQJZ-06-10 52 特种设备仪器仪表清单 AQJZ-06-11 53 临时低压电气线路敷设审批表 AQJZ-06-12 54 临时低压电气线路敷设验收记录 AQJZ-06-13 55 电器设备设施检查表
9、 AQJZ-06-14 56 电器设备设施检查计划表 AQJZ-06-15 57 生产设施设备(危险作业)检查表 AQJZ-07-01 58 危险作业申请表 （作业票） AQJZ-07-02 59 危险作业项目登记表 AQJZ-07-03 60 安全违章行为通知单 AQJL-07-04 61 安全违章行为汇总表 AQJL-07-05 62 安全生产标志标牌设置清单 AQJL-07-06 63 承
10、包商、供应商资格审查申请表 AQJL-07-07 64 相关方名录汇总表 AQJL-07-08 65 承包商、供应商（供方）评估表 AQJL-07-09 66 合格供方名录 TS-QR7.4-02 67 安全生产变更申请表 AQJL-07-10 68 变更实施计划表 AQJL-07-11 69 操作牌、停电牌申报表 AQJL-07-12 70 操作牌、停电牌发放记录 AQJL-07-13 71 停、送电（开、关阀）登记表
11、 AQJL-07-14 72 消防器材统计表 AQJZ-07-15 73 消防器材检查卡 AQJZ-07-16 74 隐患检查方案表 AQJL-08-01 75 重大隐患登记表 AQJL-08-02 76 隐患检查汇总登记台账 AQJL-08-03 77 隐患检查表 AQJL-08-04 78 重大事故隐患治理验证和评估表 AQJL-08-05 79 危险源辨识与风险评价表
12、 AQJL-09-01 80 危险源登记、备案台帐 AQJL-09-02 81 危险源监控措施表 AQJL-09-03 82 危险源现场警示标志统计表 AQJL-09-04 83 危险源检查记录表 AQJL-09-05 84 本公司职业健康监护档案 AQJL-10-01 85 职业危害监测记录 AQJL-10-02 86 员工职业健康档案台账 AQJ
13、L-10-03 87 职业危害检查表 AQJL-10-04 88 职业危害、预防和应急处理措施宣传检查表 AQJL-10-05 89 职业危害因素申报 AQJL-10-06 90 劳动防护用品发放台帐 ADJL-10-07 91 劳动防护用品发放记录 ADJL-10-08 92 计划外劳动防护用品使用申请单 ADJL-10-09 93 应急设施/装备/物资清单 AQJL-11-01 94 应急设施/装备/物资检查、维护、保养记录
14、 AQJL-11-02 95 应急预案评审、修订记录 AQJL-11-03 96 救援训练计划 AQJL-11-04 97 救援训练记录 AQJL-11-05 98 应急演练方案 AQJL-11-06 99 应急演练记录 AQJL-11-07 100 应急演练评估效果表 AQJL-11-08 101 事故应急救援报告 AQJL-11-09 102 安全事故报告 AQJL
15、12-01 103 事故现场抢救登记表 AQJL-12-02 104 事故、事件登记表 AQJL-12-03 105 事故、事件调查报告 AQJL-12-04 106 事故、事件回顾记录 AQJL-12-05 107 安全生产事故月报表 AQJL-12-06 108 安全标准化绩效评定计划 AQJL-13-01 109 安全标准化系统实施考评表 AQJL-13-02
16、 110 绩效评定与持续改进报告 AQJL-13-03 111 安全标准化系统持续改进实施表 AQJL-13-04 112 安全标准化系统持续改进工作评定报告 AQJL-13-05 113 安全生产目标实施情况监测表 AQJL-01-01 受监测部门： 序号 考核内容 考核结果 达到 未达到 情况记录 备注
17、 安全负责人： 监测员： 监测日期： 年 月 日 部门安全生产工作季度考核表 AQJL-01-02 受考核部门： 20
18、 年，第 季度 序号 考核内容 分值 自评 考评 备注 1 控制 指标 无安全生产死亡事故 否决指标10 2 无有责任交通安全死亡事故 3 无直接经济损失百万元以上事故 约束指标5 4 无有责任安全生产轻微事故 5 安全生产责任制落实及基础管理 安全生产工作会议情况 5 6 每月安全生产工作计划执行情况 5 7 安全生产责任制落实情况 5 8 安全生产投入的实效性 5 9 安全检查情况 5
19、 10 台帐记录情况及信息上报情况 10 11 履约责任情况报告 5 12 现场安全管理及隐患排查 员工是否严格遵守操作规程 10 13 动态反映报警连锁装置完好及投运状况 5 14 危险源监控责任及监控记录情况 5 15 日常检查及排查隐患记录情况 5 16 应急救援及事后处理 各类不安全事件或事故记录情况 5 17 对非安全事件通报及组织学习 5 18 员工熟悉应急报警程序、应急处置办法 5 19
20、演练方案、演练总结、评估改进情况 5 合 计 100 部门自评人： 考评人： 审核人： 考核日期： 年 月 日 纠正、预防措施处理单 TS-QR8.5-01 发生部门 纠正 预防 不合格事实描述（或潜在不合格现象） 发生部门签字： 日 期： 原因分析： 发生部门签字： 日 期： 纠正、预防措施 发生部门签字： 日 期： 评审/批准意见
21、 评审人： 日 期： 验证记录 验证人： 日 期： 安全生产目标调整申请表 AQJL-01-03 申请部门 申请时间 原安全目标 调整后目标 调 整 原 因 生产发生重大变化 经营发生重大变化 技术条件发 生重大变化 生产计划 变 更 申请部门意见
22、 申请人(签名): 日期: 安全分管领导意见 审核人(签名): 日期: 总经理意见 批准人(签名): 日期: 安全生产组织机构登记表 AQJL-02-01 （ 年） 单位概况 单位名称 主要负责人 安全组织机构名称 部门数 （个） 车间数 （个） 班组数 （个） 员工总数 （名） 专兼职安全员（名）
23、 组织机构成员概况 任命组织机构成员时间 成员姓名 学历 职务 职称 备注 安全管理人员基本情况登记表 AQJL-02-02 序号 姓 名 性别
24、 身份证号码 学历 职务 安全专业资格 证书编号 复审时间 备注 安全管理人员登记卡 AQJL-02-03 姓 名
25、 性别 出生年月 学 历 身份证号码 部 门 安全专业资格证类别 职 务 证书编号 复审时间 发证单位 安全专业资格证复印件粘贴处： 安委会安全专题会议汇总表 AQJL-02-04 序号 会议名称 日期 会议主题 编号 备注
26、 各级管理层安全生产责任制权限培训记录表 AQJL-02-05
27、 序号 姓名 职务 培训内容 培训人员 签名 日期 详见“各级管理层安全生产责任制与权限培训内容（计划） 安全生产责任制执行情况考核表 AQJ
28、L-02-06 部门： 姓名： 职务或岗位： 安全生产责任制 《本公司公司安全生产责任制度》编号： 执行安全生产责任制的情况 考核结果 考核人： 日期： 安全生产责任制清单 AQJL-02-07 序号 责任制名称 编号 修订状态 备注
29、 文件评审表 AQJL-02-08 本次评审性质： □年度评审 □修订文件 □废止文件 文件名称： 文件编号： 版本：
30、 文件生效（废止）日期： 年 月 日 文件评审日期： 年 月 日 评审参加人员签名（或见评审会议签到表）。 （要求编制部门组织各部门相关的管理人员、技术人员及工人代表等） 评审原因（按《文件管理制度》中所列原因填写） 评审文件的主要内容： 评审文件建议更改内容简述： 文件评审记录人： 年 月 日 编制部门审核意见： 签字：
31、 年 月 日 分管领导审批意见： 签字： 年 月 日 主要领导意见： 签字： 年 月 日 备注： 安全生产委员会会议纪要 AQJL-02-09 会议时间 会议地点 参会总人数 应到人数 实到人数 主持人 记录人 会议议题 决议内容 会
32、议内容 编号：________[20____]第____号 注:会议纪要后面需附会议签到记录AQJL-02-10 上海市一电机有限公司会议签到记录 AQJL-02-10 会议名称: 会议时间: 会议地点: 序号 所在部门 参会人员签名
33、 上海市一电机有限公司会议纪要 AQJL-02-11 会议时间 会议地点 参会总人数 应到人数 实到人数 主持人 记录人 会议议题 决议内容 会议内容 编号: [20 ] 号 注:会议纪要后面需附会议签到记录AQJL-02-10 ( )年安全生产费用提取计划
34、 AQJL-03-01 项目 年预算 年结算 备注 完善、改造和维护安全防护设备设施 安全生产教育培训和配备劳动防护用品 安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改 职业危害防治，职业危害因素检测、监测和职业健康体检 设备设施安全性能检测检验 应急救援器材、装备的配备及应急救援演练 安全标志及标识 其他与安全生产直接相关的物品或者活动 合计 财务部意见: 负责人(签名): 日期: 分管安全领导意见:
35、 分管负责人(签名): 日期: 总经理意见: 总经理(签名): 日期: 年安全生产费用实施计划表 AQJL-03-02 项目 年预算 计划实施内容 完善、改造和维护安 全防护设备设施 安全生产教育培训和 配备劳动防护用品 安全评价、重大危险源监 控、事故隐患评估和整改 职业危害防治，职业危害因素检测、监测和职业健康体检 设备设施安全性能检测检验 应急救
36、援器材、装备的 配备及应急救援演练 安全标志及标识 其他与安全生产直接相关的物品或者活动 合计 计划外安全生产费用使用申请表 AQJL-03-03 申请部门： 日期： 项目（或物资）名称 项目性质 投资总额 申请理由及效果 项目主要内容 所需主要设备（材料）数量 完成时间和进度 领导审批意见 审核人： 日期： （
37、年度）安全费用使用台帐 AQJL-03-04 序号 时间 安全费用使用项目 资金投入 （万元） 验证人 记录人(签名)
38、 （ 年度）本公司安全物资购置台帐 AQJL-03-05 序号 时间 购置物资名称 资金投入 （元） 验证人 记录人(签名): （ 年度
39、员工保险台账 AQJL-03-06 序号 姓名 出生年月 部门 岗位 工伤保险缴纳情况 备注
40、 制表人(签名): （ 年度）受伤员工获赔记录 AQJL-03-07
41、 序号 姓名 受伤情况 伤残等级 获赔时间 获赔金额 档案编号
42、 制表人(签名): 安全法律法规与其他要求清单 AQJL-04-01 部门：
43、 序号 法律法规与其他要求名称 颁布部门 颁布日期 实施日期 识别日期 保存部门 安
44、全生产法律法规与其他要求台账 AQJL-04-02 序号 法律法规与其他要求名称 颁布部门 颁布日期 法规/标准编号 识别日期 获取部门
45、 编制： 日期： 审批： 日期： 安全法律法规与其他要求符合性评价表 AQJL-04-03 序号 法律法规及其他要求 颁布部门 识别日期 符合性评价 不符合的纠正措施 纠正是否有效
46、 编制： 日期： 审批：
47、 日期： 安全生产规章制度清单 AQJL-04-04 序号 安全生产规章制度名称 文件编号 文件版号 生效日期 审核人 签发人 更新记录
48、 安全操作规程清单 AQJL-04-05 序号 安全操作规程名称 文件编号 文件版号 生效日期 审核
49、人 签发人 更新记录
50、 受控文件清单 AQJL-04-06 序号 文件名称 文件编号 版本 保存期限 部门 备 注
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